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1、第二十四章 利尿药 Diuretics,（1）利尿药作用于肾脏，增加电解质和水的排出，临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿性疾病，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。（2）复习肾脏的生理，并了解利尿药的作用部位和作用机制。,内容提要,利尿药按照其作用部位分为： 1碳酸酐酶抑制药（carbonic anhydrase inhibitors） 主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本类代表药为乙酰唑胺。2渗透性利尿药（osmotic diuretics） 也称为脱水药（dehydrant agents）。主要作用于髓袢及肾小管其他部位，代表药为甘露醇。,3.
2、袢利尿药（loop diuretics） 又称为高效能利尿药或Na+-K+-2C1-同向转运子抑制药。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，代表药为呋塞米。 4噻嗪类利尿药（thiazide diuretics） 又称为中效能利尿药或Na+-C1-同向转运子抑制药，如噻嗪类等。5保钾利尿药（potassium-retaining diuretics） 又称为低效能利尿药。能有减少K+排出，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,学习和掌握利尿药在肾脏的作用部位，及按作用部位的分类。 熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。了解水通道在尿生成过程中的作用。,教学基本要求,第一节 利尿药
3、作用的生理学基础,【Renal physiology】,kidney,肾单位,肾小体,肾小管,近曲小管髓袢远曲小管,集合管,glomerular filtration 180L/d,final urine 1.8L/d,99% reabsorption,肾的结构和功能单位,肾单位nephron：,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢细段,远端小管,髓袢升细段,髓袢升粗段,远曲小管,髓袢降粗段,近曲小管,髓袢降细段,肾脏排泄功能与利尿药作用的基础,NaHCO3,NaCl,NaCl,K+,K+,Mg2+,H2O,2Cl-,Ca2+,Ca2+(+PTH),Na+,NaCl醛固酮,K+,H2
4、O(+ADH),H+,K+,2Cl-,Na+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集合管,肾小管各段功能及利尿药作用部位,H2O,5,Na+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,4,H+ + HCO3-,H2CO3,CO2+H2O,Na+,乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂,HCO3- + H+,H2CO3,H2O + CO2,Na+,间液,管腔,HCO3-,近曲小管,CA,CA,重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3- ：85%；Glucose、aa：100%,肾小管上皮细胞,CO2,3Na+,2K+,ATP,髓袢升支粗段 (Na+重吸收35%),间液,管腔,肾小管细胞,K+,2
5、Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,K+,Furosemide 速尿肾的稀释功能浓缩功能,Ca2+,Mg2+,ATP,K+,K+,Na+,2Cl,Ca2+,Na+,Mg2+,Cl,K+,Na+,2Cl,同向转运体,钠泵,髓袢升支粗段皮质部及髓质部,此段为肾脏的稀释功能,袢利尿药,K+,K+,远曲小管,间液,管腔,肾小管细胞,2Cl-,Na+,Na+,Cl-,K+,噻嗪类 (中效): 肾功低下效降低,ATP,重吸收：Na+、Cl- : 12%；分泌: K+、 H+,Ca2+,Na+,Ca2+,K+,K+,第二节 常用利尿药,一、袢利尿药(高效),呋塞米 (速尿),【作用特点】 迅速，强大，短暂
6、,1、选择性作用于肾小管髓袢升支粗段对 Na + K + 2Cl共同转运系统，抑制再吸收，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。 2、利尿作用的同时，还能降低肾血管阻力，增加肾血流量。此作用可能与促进前列腺素合成有关。,作用机制,（1）reabsorption of Na+ 35%（2）Na+-K+-2Cl cotransporter,呋塞米 ,稀释,浓缩,【临床用途】,1.急性肺水肿和脑水肿；2.其他严重水肿；治疗急性肺水肿机理： 舒张血管外周阻力心脏负荷利尿血容量回心血量左室舒张末期压 3.急慢性肾功能衰竭；4.加速毒物排出；5.高血钾症和高血钙症。,【不良反应】,1.
7、水与电解质紊乱 表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。2. 耳毒性 大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听力有损害的氨基甙类抗生素合用。3. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4. 高尿酸血症：重吸收增加；分泌减少。5. 过敏反应。,氯噻嗪 (Chlorothiazide),氯噻酮 Chlortalidon,氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide,噻嗪类 Thiazides,二、噻嗪类利尿药,药 物 剂量（mg/d） 作用维持时间 氯 噻 嗪 2501000 612h 氢氯噻嗪 12.550 1218h 苄氟噻嗪 510 2
8、436h 环戊噻嗪 0.250.5 2436h氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824,Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Thiazide diuretics,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide),【药理作用】,利尿作用 特点, 温和而持久; 长期应用可致低血K+; 减少Ca2+排出（促进重吸收）。2. 降压作用3. 抗利尿作用,K+,K+,Na+,Cl,Na+,Cl,K+,Na+,Cl,同向转运体,钠泵,K+,噻嗪类利尿药,远曲小管近端,N
9、a+,Na+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,【临床应用】,1. 水肿,1) 轻, 中度心脏性水肿。2) 肾性水肿：3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用；应注意补K+。,2. 高血压3. 尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。,1. 电解质紊乱 低血钾；低血钠；低血镁；低氯血症等。2. 高尿酸血和高钙血症3. 抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用（高血糖）4. 增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量（高脂血症）5. 低血容量6. 过敏反应,【不良反应及防治】,远曲小管 Na+：5-10%重吸收，吸收方式。 H+-Na+交换 K+-Na+交换（依赖醛固酮交换机制）盐皮质类受体拮抗剂（螺内酯）可产生竞争性抑制。集合管 K+
10、-Na+交换（非醛固酮依赖机制）（氨苯喋啶和阿米洛利） 因为： K+-Na+交换被抑制保钾排钠、故低效利尿剂 (保钾利尿药),三、保钾利尿药,（一）醛固酮受体拮抗剂,螺内酯(排钠留钾),醛固酮,螺内酯 (Spironolactone, antisterone) (低效),Decreasedurinarysecretion,Increasedurinarysecretion,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,2. Actions: 留钾利尿,3. Therapeutic uses: 与醛固酮升高有关的水肿，心衰。,4. Adverse effects: 低钠血症、高钾血症,1
11、.Mechanism: 竞争醛固酮受体,阿米洛利,氨苯蝶啶,（二）肾小管上皮细胞钠离子通道抑制药,氨苯蝶啶 （Triamterene）,1. 选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收，同时由于Na+的再吸收降低使管腔的负电位减少，从而减少了K+的分泌（保钾）。作用与醛固酮无关。2. 不良反应少见3. 长期服用可致高血钾,阿米洛利（amiloride）,1. 阿米洛利作用部位与氨苯蝶啶相似2. 为目前留钾利尿药中作用最强的药物3. 增加Na+、Cl-的排泄和尿酸的排泄4. 本品又能增强其他利尿药的作用，减少K+的丢失5. 常联合用药,乙酰唑胺（acetazolamid
12、e ）Effect and Mechanism: 1. CA 近曲小管上皮细胞 H + 的产生 H + - Na +交换 Na + 、水 reabsorption。 2. 眼睫状体上皮C和CNS细胞中的CA 房水和脑脊液的产生。,四、碳酸酐酶抑制药,临床应用,1. 青光眼 2. 急性高山病3. 碱化尿液4. 纠正代谢性碱中毒 5. 癫痫,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decreased,Increased,Decreased,Increased,Na+,K+,Ca+,HC
13、O3-,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,Na+,K+,Ca+,Volume of urine,袢利尿药,乙酰唑胺,留钾利尿药,噻嗪类利尿药,Volume of urine,Ca+ excretion,K+ excretion,Na+ excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K+-Sparing diuretics,Summary of relative changes
14、 in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,五、称渗透性利尿药,代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等；该类药应具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢。,甘露醇的药理作用,1脱水作用,2利尿作用,3. 局部应用,甘露醇,临床应用,1. 脑水肿及青光眼 是治疗脑水肿、降低颅内压的首选药；青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压。2. 预防急性肾功能衰竭 早期应用可预防和治疗早期肾功能衰竭等。,不良反
15、应与注意事项,静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。 心功能不全及活动性颅内出血者忌用。,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风、肠癌和糖尿病等。缺镁、钾是导致心律失常的主要原因利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,利尿药的潜在危险,选择题,1作用于髓袢升支粗段髓质部的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,2可用于治疗急性肺
16、水肿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,3可加速毒物排泄的药物是 AThiazide（噻嗪类）BFurosemide（呋塞米）CTriamterene（氨苯蝶啶）DAcetazolamide（乙酰唑胺）EMannitol（甘露醇）,4Furosemide（呋塞米）没有下列哪一种不良反应？A水和电解质紊乱B耳毒性C胃肠道反应D高尿酸血症E减少K+外排,答案,答案,5下列哪一种药物与furosemide（呋塞米）
17、合用可增强耳毒性？AGentamicin（庆大霉素）BTetracycline（四环素）CChloramphenicol（氯霉素）DAmpicillin（氨苄西林）ECeftazidime（头孢他定）,6易引起听力减退或暂时耳聋的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,7下列哪种药物与furosemide（呋塞米）合用可增强耳毒性？ ATetracyceline（四环素）BErthromycin（红霉素）CStr
18、eptomycin（链霉素）DPenicillin（青霉素）EChloramphenicol（氯霉素）,8Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的作用部位是A近曲小管B髓袢升支粗段髓质部 C髓袢升支粗段皮质部（及远曲小管开始部位）D肾小球E集合管,答案,答案,9主要作用于远曲小管的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,10噻嗪类利尿药没有下列哪一项作用？ A轻度抑制碳酸酐酶B降低肾小球滤过率C降低血压D升高血糖
19、E提高血浆尿酸浓度,答案,答案,11可用于治疗尿崩症的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,12伴有糖尿病的水肿病人，不宜选用哪一种利尿药？ AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CTriamterene（氨苯蝶啶）DSpironolactone（螺内酯）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,13下列哪种药物易引起高尿酸血症？ ASpironolactone（螺
20、内酯）BTriamterene（氨苯蝶啶）CAmiloride（阿米洛利）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EMannitol（甘露醇）,14竞争拮抗醛固酮作用而利尿的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironolactone（螺内酯）CMannitol（甘露醇）DHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）EPropranolol（普萘洛尔）,答案,答案,15Spironolactone（螺内酯）的利尿特点之一是 A利尿作用快而强 B利尿作用慢而持久C可用于肾功能不良的病人D可明显降低血钾水平 E作用部位在髓袢升支粗段髓质部,16能降低眼压用于治疗青光眼的
21、利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,17不宜与氨基苷类抗生素合用的利尿药是 AFurosemide（呋塞米）BTriamterene（氨苯蝶啶）CHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）DSpironolactone（螺内酯）EEtacrynic acid（依他尼酸）,18Hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）可引起 A听力损害B血尿素氮增高C低血钾D高血糖E高尿酸血症,答案,答案,19
22、Spironolactone（螺内酯）可用于治疗 ( ) A肝硬化水肿B充血性心力衰竭C肾病综合征水肿D急性肺水肿E尿崩症,20能降低眼压用于治疗青光眼的利尿或脱水药是 AMannitol（甘露醇）BHydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）CSpironolactone（螺内酯）DTriamterene（氨苯蝶啶）EAcetazolamide（乙酰唑胺）,答案,答案,21可引起高血钾的药物是 AFurosemide（呋塞米）BSpironolactone（螺内酯）CIndapamide（吲哒帕胺）DAmiloride（阿米洛利）ECaptopril（卡托普利）,22Mannitol（
23、甘露醇）可用于A脑水肿B青光眼手术前C并发肺水肿的心力衰竭D预防急性肾功能衰竭E尿崩症,答案,答案,问答题,1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举12个代表药。2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？3简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。4简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。5简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。6试比较spironolactone（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶啶）作用的异同。,选择题答案：,1A,6A,7C,8C,9B,10B,2A,3B,4E,5A,11B,16E,17
24、AE,18BCDE,19ABC,20AE,12B,13D,14B,15B,21BDE,22ABD,1简述利尿药的分类及主要特点，每类列举12个代表药。（1）袢利尿药：又称为高效利尿药或Na+-K+-2Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段髓质部，利尿作用强大。代表药有呋塞米。（2）噻嗪类利尿药：又称为中效利尿药或Na+-Cl-同向转运体抑制药。主要作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端，利尿作用中等。代表药有氢氯噻嗪。（3）保钾利尿药：又称为低效或留钾利尿药。主要作用于末段远曲小管和集合管，分别拮抗醛固酮的作用（如螺内酯），或抑制上皮细胞Na+通道（如氨苯蝶啶，阿米洛利），利尿作用弱，
25、有减少K+排出的作用。（4）碳酸酐酶抑制药：主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱。代表药为乙酰唑胺。（5）渗透性利尿药：常称为脱水药。由于造成血浆及原尿渗透压增高，减少肾小管水分吸收。代表药为甘露醇。,2Furosemide（呋塞米）为何有强大的利尿作用？其不良反应有哪些？（1）呋塞米抑制肾小管髓袢升枝粗段对氯化钠的再吸收，提高尿液内氯化钠浓度，降低髓质部高渗状态，因而干扰肾脏的稀释机制与浓缩机制，排出大量近于等渗的尿液，具有强大的利尿作用。（2）不良反应：水与电解质紊乱，如低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等；高尿酸血症和高氮质血症；胃肠道反应，如恶心、呕吐。胃肠出血等；耳毒性
26、，如眩晕、耳鸣、耳聋。,3简述furosemide（呋塞米）的临床应用及利尿作用机制。（1）临床应用：治疗各种水肿，包括心、肝、肾水肿，特别是其他利尿无效的严重水肿；急性肺水肿与脑水肿；预防肾功能衰竭与治疗急性肾功能衰竭早期（少尿期）；加速毒物排泄，对某些药物中毒起辅助治疗作用；高血钙症；充血性心力衰竭。（2）利尿作用机制：抑制髓袢升支肾小管上皮细胞管腔侧Na+-K+-2Cl-共转运体，减少NaCl的重吸收，使此段髓质不能维持高渗，当尿液流经集合管时，水的重吸收减少，排出大量近于等渗的尿液。,4简述噻嗪类利尿作用特点及作用机制。（1）利尿作用特点：利尿作用温和、持久。（2）作用机制：主要抑制远
27、曲小管Na+-CI-同向转运体，抑制NaCl的重吸收。由于转运至远曲小管远端Na+增加，促进了K+-Na+交换。尿中K+的排泄也增多，长期服用可引起低血钾。,5简述hydrochlorothiazide（氢氯噻嗪）的临床应用及不良反应。（1）临床应用：轻、中度水肿；充血性心力衰竭；高血压；尿崩症；特发性高尿钙症和肾结石。（2）不良发应：电解质紊乱，如低血钾等；使血糖升高；高尿酸血症；血尿素氮增高，加重肾功能不良；过敏反应等。,6试比较spironolactone（螺内酯）与triamterene（氨苯蝶啶）作用的异同。（1）相同点：均作用于远曲小管和集合管，抑制Na+-K+交换。单用利尿作用弱，长期服用可致高血钾症。临床上常与袢利尿药或噻嗪类利尿药合用。（2）不同点：螺内酯竞争性对抗醛固酮的作用而呈现保钾排Na+作用；氨苯蝶啶则直接抑制K+-Na+交换。对切除肾上腺的动物，螺内酯无利尿作用，而氨苯蝶啶仍可产生利尿作用。,
