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1、依法行医与医疗纠纷的防范,陶红兵,一、新形势下医疗纠纷的新特点 二、医务人员法律素养的核心：权利与义务三、医疗行为责任与的规避四、医务人员防范医疗纠纷的主要环节五、国外医疗法律对中国医院的启示,1、医疗环境的变化 随着我国国民经济持续快速和居民生活水平的不断提高，人们对健康的需求也越来越大，医疗服务市场迅速扩展. 伴随着医疗体制改革的深入 医疗服务产业化 公立医院改制 医疗资源的整合 新的社会资本进入医疗市场 医疗行业出现很多新的特点,1）我国医疗卫生“三项改革”的不断推进，尤其是医疗保险制度的实施，公费医疗由医疗保险和自费医疗替代,病人需要低廉的医疗费用; 2）民营医院的逐渐不断增加，以及国
2、外资本的介入，中外合作医院和外资医院的介入，国内医疗市场的竞争将不断加剧；,这几年，我国的民办医疗机构有了一定的发展，引进外资以合作形式举办的医院无论从数量还是规模都有了很大增长。 据不完全统计，目前我国私营、中外合资合作、股份制等医院已经占医院总数的10。,第三届21世纪医学国际论坛上，有关人士透露，对于中外合资的医院，外方控股的上限为70。值得关注的是，上海正在和德国医疗界有关人士洽谈，准备建立一个高水平的医院中德医院。,民营和外资医院无论从数量上、规模上都将有了较大的发展，国家将进一步采取有效的鼓励政策，引导社会力量参与发展医疗卫生事业。卫生界有关人士表示，医保局将和所有的医院签合同，明
3、确权利和义务。现在政府正在向部分非盈利的民营医院购买服务。 只要提供优质服务，合理价格，政府都将一视同仁，并提供人才流动、医务人员的职称等公平环境。,每所医院将要面临的问题： 提高医疗护理质量, 减少工作失误,保证病人尽快达到最佳治疗护理效果 低价、优质、高效,2、新形势下医疗纠纷的特点,发生在医患之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意，与医方发生的争执 诊疗过程医患双方 不良后果 分歧,1、概 念,（一）医疗纠纷,2、医疗纠纷的分类,包括医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷，各类型所包括的种类如下： 医疗事故 医疗过失纠纷 医疗差错 医疗纠纷 医疗意外 非医疗过失纠纷 医疗并发症 疾病自然转
4、归,（二）医疗纠纷的特点,1、医疗纠纷的数量逐年增多，以诉讼 方式解决纠纷的数量也在增加 因医疗工作作风提起诉讼的案件占很大比例。当事人在法庭陈述或诉讼中，对医疗作风的反映很强烈，真正对治疗本身提出的意见不多。,北京市第二中级人民法院为例，2000年至2002年，该院共审结二审医疗纠纷案件149件，其中2000年度20件，2001年度51件，2002年度78件,医疗纠纷增多的原因,法律的完善和患者自我保护意识的增强医疗主体对物质的追求新技术的应用患者对医疗期望值越来越高新闻媒介对医疗纠纷不负责任的炒作医疗保险的实施,2、医患纠纷双方矛盾更加突出 特别是较大的医疗纠纷案件，由于医疗纠纷关系着患者
5、的人身财产权利以及医院的声誉，即使是在诉讼过程中，医患双方的矛盾仍然容易激化，这使得医疗纠纷案件的处理难度加大，成为社会矛盾最为突出的热点之一。,1991年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医护人员事件568起，398名医务人员被打，致残32人。 最近三年，北京仅71家大中型医院就发生医护人员被欧事件502起，致伤残90人；,在不少地方甚至酿成大型冲突 如2001年，四川省邻水县农民包某因对治疗效果不满意，在其就诊的重庆市第三人民医院制造爆炸案，造成5人死亡，35人受伤。,3、医疗纠纷表现形式多样,赔偿纠纷 医疗服务合同纠纷 追索医疗费纠纷 医疗美容纠纷 医用产品质量纠纷,另一些非
6、医疗纠纷的纠纷 非法行医纠纷 美容服务纠纷,3、处理的依据不统一，影响处理的公正性 在法院已审结的医疗纠纷案件中，有的案件依据人身损害赔偿的标准处理，赔偿的数额较高； 有的案件则依据医疗事故处理条例的标准处理，患者或其近亲属只能获得数额很低的补偿。因此，经常会出现案件事实基本相同，而处理的结果相差很大的现象。 从整体上看，患者通过诉讼获得赔偿的比例明显呈上升趋势，但获得的赔偿数额相差悬殊，高的已达到几百万元，少的仅几百元。,5、一些新技术、新疗法、新设备的不当 使用导致的医疗纠纷不断出现,二、医务人员法律素养的核心：权利与义务,1、患者的权利,关于患者的权利世界人权宣言、经济社会文化权利国际公
7、约等国际性文件及条约对患者的权利做出了原则性的规定。 就国内而言，宪法、民法及医疗卫生法律以及其它法律法规均规定了患者的权利。,归纳起来，主要有以下几项 （1）生命健康权，民法通则第98条规定，公民享有生命健康权。 （2）平等医疗保障权，我国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。 （3）自主权，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。,（4
8、）知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。 （5）人格权，民法通则第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。 （6）隐私保护权。,2、患者的义务,（1）遵守医院规章制度的义务； （2）尊重医务人员人格和工作的义务； （3）合作医疗的义务； （4）接受医学检查的义务； （5）交纳治疗费用的义务。,3、医疗机构和医疗服务者的义务,医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系、相互依存的，患者的权利，往往是医务人员的义务。医疗机构与医疗服务者的义务主要有： （1）执业医疗的义务； （2）提供安全医疗服务的义务； （3）提供医疗服务的告知义务； （4）紧急
9、治疗的义务； （5）医疗危险注意义务； （6）医疗转诊的义务； （7）医师的报告义务。,提供医疗服务的告知义务中的隐患,1、医生不履行告知义务。医疗过程中，患者不清楚医生的治疗方案、做法、目的。 2、医护人员在治疗过程中，使用了过于简单和专业化的语言，令患者不知所云。 3、不完全履行告知义务，主要体现在不将某些药物或治疗方法中确实存在但又概率极低的副作用告知患者或其家属。,4、医疗服务者的权利,在医疗服务过程中，医务人员与就诊患者相关的权利主要有： （1）治疗权； （2）特殊干涉权； （3）医学研究权； （4）人格尊严权。,三、医疗行为责任与风险的规避,1、医疗行为责任 广义的医疗行为是指为促
10、进人体健康、延缓衰老、延长寿命而针对个体展开的诊疗、保健、预防、美容等医疗卫生活动。 狭义的医疗行为是指医疗机构及其医务人员针对疾病患者所进行的诊治活动。,医疗行为的责任主要包括遵循法定义务、履行约定义务和附随义务三个层次 在实践中主要包括医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规对医疗行为的责任要求,医疗卫生法律：即全国人民代表大会及其常委会制定的法律，如食品卫生法、药品管理法 献血法 传染病防治法、执业医师法 、 职业病防治法等 行政法规：国务院制定的规范性文件 如医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等 卫生部制定颁布或参与制定联合发布的具有法律效力的规范性文件 如医院工作制度
11、、医院工作人员职责 医师执业注册暂行办法 医疗机构临床用血管理办法（试行） 护士管理办法等,卫生行政部门及其全国行业协（学）会针对本行业特点，制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。 如临床输血技术规范 医院感染管理规范 医院消毒卫生标准 医院消毒供应室验收标准等 狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤,2、医疗风险的规避,医疗事故处理条例的实施，为降低医疗纠纷提供了法律依据，对医疗卫生事业健康发展和保持社会稳定具有重要的现实意义和实际的应用价值。 如何规避医疗纠纷的发生，是每个医务人员应该研究的
12、新课题。,（1）严格遵守法律法规和部门规章,医疗事故处理条例第二条规定，医疗事故是指医疗机构及其业务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 严格执行各项规章制度，坚持三查七对，做到恪尽职守，严防医疗事故的医务人员不能存在侥幸心理，医院避免医疗纠纷的根本方法就是在医疗活动中杜绝失职行为。,（2）转变服务观念 医德医风教育，树立以病人为中心的服务理念，尊重病人的合法权益，转换观念，变被动为主动，想方设法为病人提供方便，满足病人的需求，提高自身人文素养。,医疗服务包括医疗服务质量和医务人员服务态度两方面 医院的特殊环境和病员及家属
13、特殊的病情和心理状态，决定了病员及其家属求助的过切性的忧虑心理，他们希望能够得到医务人员热心的帮助和周到的服务。 医务人员的服务态度生硬、冷淡，使病员及家属遭受许多不便，心理上增添许多烦恼。这时医患之间很容易发生争执，使纠纷扩大化。在实践中，仅仅因为服务质量和服务态度就导致医院败诉的情况逐年增多。,3、加强法律学习、树立风险意识,懂得学法、守法的重要性， 增强法律意识，懂得如何用法律武器保护自己，更重要的是使医护人员自觉的依法行医，有效地避免医疗纠纷的发生，这样就需具备以下3种意识,3.1 纠纷意识,随着普通百姓的法律意识、权利意识和维权意识的提高，医院和患者之间的医疗纠纷不断，且呈上升趋势。
14、 病人越来越难“伺候” 法律在向弱势群体倾斜 立法的进步体现了人文关怀,在这种形势下，医院及其医务人员应当更新观念，树立法律意识和纠纷意识，在诊疗活动中应保持清醒的头脑，认识到自己的 一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引发医疗纠纷。,3.2 举证责任意识,在医疗诉讼中，原告一般是患者，被告通常是医院。按照民事诉讼中举证责任 的一般原则，是“谁主张谁举证”，因此，在一般的民事案件中，通常要由原告承担主要的举证责任。,在医疗诉讼案件中，原告只需证明自己曾在被告处接受过诊疗并在诊疗后出现了人身损害后果，就算完成了原告的举证责任，此后，举证责任的“皮球”就踢给了被告，由医院提
15、供证据，来证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，如果医院不能提供充足有利的证据，即举证不利， 将承担败诉的结果。,完整的医疗记录常可使问题得到合理的实事求是的解决，如果病历记录不符合要求，不完善，或模糊不清，或遗漏记录等，不仅使医疗方面处于被动，而且也不可能得到合理的解决。,1）新住院病人要在24小时内由主管医师完成大病历和住院志。2）对一般病人的病程记录要2-3天记录一次，对危重和骤然恶化的病人要随时记录，慢性病人如治疗上的变化，可每周记录一次。3）病历书写经上级医师修改过多时，要重新抄写清楚。,4）医学院校刚毕业的医师于少要完成10份大病历的书写或至书写合格时为止。5）
16、各临床科室每周进行一次病历讨论。定期抓好对医师书写医师记录的考核。6）书写时字迹要工整、页面要整洁、不要随便涂改和补贴，应杜绝错别字，病历页数要编号。7）医疗记录的书写要科学、细致、完整，要用医用术语。对有无药物过敏史、过敏性疾病、家族遗传性疾病都要写清楚。,8）要把上级医师的意见及会诊医师的意见及时作记录，反映出治疗措施的改进。 9）开化验的项目及日期要同时记录在病程记录上，便于每日的核对。 10）医师、护士要亲自签名。要经常核对医嘱，发现总是及时更正并记录。,3.2 医疗风险控制意识,具备法律素养的医务人员，就不需要一味逃避风险，而是善于利用法律的规定，将医疗风险控制在合理的范围之内，在救
17、治病患的同时保护自己。,案例： 某医院患者刘某需要接受脐带血移植手术，而国内这类手术仅成功 例，成功率在 之间，当地医院尚无成功的病例报告。 医院将此种风险如实充分地告之刘某，刘某及家属强烈要求治疗并愿意承担一切手术风险，医患双方签署了协议书并在手术前进行了公证。 协议书中规定：如果医院因人为因素出现意外，则由医院承担全部责任；如果医院按照协议书采取了救治措施后，由于非医院方的人为因素造成意外，患者家属自愿放弃对医院的一切权利，不再追究。有了这份公证书，双方都有了充分的心理准备，既使患者充分了解了手术的风险，又解除了医务人员的后顾之忧，一旦将来出现纠纷，解决时就有了依据。,克服医疗事故恐惧症、
18、减少防御性医疗,实施后，许多医院的医务人员对医疗事故的恐惧和敏感达到了令人担忧的程度，不仅在诊疗过程中纷纷采取避险措施”，根本就是不做没有十足把握的手术。 防御性医疗（defensivemedicine）是指医生在诊治疾病过程中为避免医疗风 险和医疗诉讼而采取的防范性医疗措施，也称自卫性医疗或防卫性医疗。“防御性 医疗作为一种诊疗程序，并不是严格按照医学本身的需要来执行的，而是为了构造 一个完整的防御体系，以应付可能的医疗事故诉讼。,从伦理学的角度看，防御性医疗有利于促进医生更加重视自身行为的规范、更加认真对待各种检查资料、切实履行知情同意原则、注意改进服务态度和作风的积极作用。 但其负面影响
19、也十分清楚，主要包括 防御性医疗造成医疗资源的大量浪费； 防御性医疗回避了高风险手术和其他治疗措施， 不仅有可能使某些危重病人丧失治疗机会，还可能 延缓医学的发展 ，使得对某些疾病的治疗探索无 法进行； 防御性医疗使本来淡化的医患关系雪上加霜。医 生为了防范病人利用某些疏忽，不得不谨慎地对待 与病人的来往。,案例一： 某医院的医生对于脑肿瘤手术，只要存在有可能危及生命或引发失明、偏瘫等术后并发症的风险，能不做就不做，实在 不 得不做时，只 做 病理 切 片或 者 姑息 性 切除（即只切 除一部分，不 涉 及 有风 险 的部 位 或 区域）。,案例二： 一位岁高龄的张老太患了腹腔肿瘤，儿女带她走了十余家医院，但各医院都害怕老人因年龄过大而潜存的高风险，次将老人拒之门外，只告诉老人：“老人年龄过 大、想吃点啥就吃点啥吧” 最后，终于有一家医院为老人做了肿瘤切除手术，经病理化验为良性肿瘤，老人现已完全可以正常生活。,谢 谢！,Thank you!,
