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1、肠外与肠内营养,1,前 言,危重病人处于高分解代谢状态，基础代谢率增加创伤、烧伤、感染等热量不足蛋白质分解组织修复障碍伤口愈合困难免疫功能感染难以控制MODS营养不良与感染形成恶性循环当病人的体重急速下降达到35-40%时，病死率接近100%,2,重症患者营养不良的机制,创伤、感染（细菌，内毒素）,细胞因子产生增加（ IL-1、TNF ）,交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）,分解代谢合成代谢（糖皮质激素、 胰高血糖素、甲状腺素 ）,高分解代谢状态（体温升高，分解代谢合成代谢）,糖原分解加速，糖异生增强，糖利用减少；胰岛素阻抗现象 ，血糖升高 。,谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质
2、及细胞结构蛋白分解加速。,脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化、周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解。,强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良,3,肌饿 vs 营养障碍,单纯的饥饿机体尚能利用脂肪作为部分的能源营养障碍脂肪的利用受到限制,4,前 言,危重病人急性期往往合并水、电解质与酸碱平衡紊乱水钠潴留代谢性酸中毒机体亢进的分解代谢不能为外源性的营养支持所改变不适于进行营养支持可能引起更多的代谢紊乱根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质病情稳定期（一般在术后48小时左右）按病人的营养需要补给能量重视感染控制,5,营养不良的原因与后果,疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮
3、食但消耗量大，营养摄入相对不足,大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态免疫力下降，伤口不易愈合，感染不易控制,病情加重, 甚至死亡,6,低蛋白血症,组织缺血水肿,胶体渗透压下降,血容量下降,MOF,营养不良的后果,7,临床营养治疗的意义,满足病人营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,人体的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复,临床营养,8,临床营养状态评价,9,营养不良的分类,蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)混合性营养不良,10,蛋白质营养不
4、良,蛋白质摄入不足或丢失过多热卡摄入正常低蛋白血症血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降机体细胞免疫功能受损总淋巴细胞不正常人体测量的数值正常体重/身高指数三头肌皮肤皱折厚度上臂肌围,11,能量摄不足逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪临床表现体重下降肌酐身高指数较低血清蛋白维持在正常范围干瘦型营养不良,蛋白质-能量营养不良,12,混合性营养不良,上述两种情况同时存在低蛋白血症人体测量指标低下最为严重的,危及生命的营养不良常见于晚期肿瘤和消化道瘘骨骼肌与内脏蛋白质均下降内源脂肪与蛋白质储备空虚多器官功能受损感染与并发症的发生率高,13,营养状况评价,体重1-2周内体重下降10%,一般是由于体液丢失引起1-3个月
5、内体重下降10%,大多是由于营养不良造成脂肪和肌肉的丢失所致,实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 60% 重度营养不良,14,营养状况评价,机体脂肪储存测定测定上肢皮下脂肪厚度(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态 用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均值正常值男性10mm，女性13mm,15,营养状况评价,机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏测量
6、方法上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位同于TSFAMC=MAC-TSF0.314男性正常值20.2cm，女性18.6cm肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI)CHI(%)=实测24小时尿肌酐/标准体重尿肌酐100标准体重尿肌酐量查专用表正常人为1.09, 营养不良时为0.5,16,营养状况评价,机体蛋白质状态的测定血清白蛋白正常为3.5-5.0/dl半衰期为20天转铁蛋白(Transferrin)半衰期约8.8天正常值为250-300mg/dl小于30mg/dl时预后不良前白蛋白正常值0.2-0.4/dl半衰期约1天,17,营养
7、状况评价,机体蛋白质状态的测定氮平衡试验氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失量24小时摄入氮=蛋白质摄入量g/6.2524小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g3g：尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮， 每排便一次加1g氮摄入不足或热量摄入不足可引起负氮平衡机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)用同位素稀释法测定机体总的可交换钾(Ke)，BCM=Ke8.33Ke与细胞内液相关，机体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相关Nae与Ke 的比值反映BCM在机体组成中所占比重正常情况下Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0Nae/Ke 1.22为营养不良,18,营养状况评价,机体免疫
8、状态的测定淋巴细胞计数正常2000/mm3营养不良时减少细胞免疫皮肤试验常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等0.1ml 皮内注射后观察24小时红肿区5mm为阳性反应中度以上营养不良无反应,19,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降 （%）20% 血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞 1200 800-1200 800,20,临床营养支持方法,肠内营养 (Enteral Nutrition,EN)肠外营养 (Parenteral Nutrition,PN),21,营养支持方法选择应用的原则,是否能使用肠道肠道炎
9、性疾病、胆道感染胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要腹腔外疾患（如感染）也可导致胃肠功能紊乱病人的胃肠功能是否紊乱腹腔内疾患常影响胃肠道功能有无肠外营养支持的禁忌症心功能不全肾功能衰竭等,22,营养支持方法选择应用的原则,肠内营养与肠外营养两者之间优先选择肠内营养周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养肠内营养不足时，可用肠外营养加强营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,23,完全胃肠外营养 (Total Parenteral Nutrition,TPN),“人工胃肠”(Artificial Gut) “静脉高营养”?,24,
10、TPN的适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为TPN的适应症肠瘘肠梗阻短肠综合症腹腔及腹膜后的化脓感染炎性肠道疾病烧伤、严重创伤、大型手术后营养不良病人的术前准备及术后支持恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应早产新生儿伴先天性肠道闭锁中、重症胰腺炎不能进食同时伴有MOF者,25,TPN的成份及需要量,TPN应当提供足量所有的营养成份氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水TPN应当提供足够的热量取决于病人的基础代谢及病情的需要 基础代谢率（BEE）计算公式 Harris-Benedict公式(W:体重 Kg; H:体高 cm; A:年龄 岁) BEE(
11、男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A (BEE单位: Kcal/day.) （注此公式仅用于计算健康人的基础能量消耗BEE）,26,TPN的成份及需要量,危重病人所需要加上的临床校正系数体温升高(37时每升高1) 增加12%严重感染/脓毒症 增加10-30%大范围手术(新近)增加10-30%骨折/创伤 增加10-30%烧伤 增加50-150%急性呼吸窘迫综合征 增加20%,27,TPN的成份及需要量,营养物质供给量非蛋白质热量与蛋白质供给总量在逐渐降低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d蛋白质1.0
12、-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例蛋白质15-20%糖40%-50%脂肪20%-40%,28,TPN的成份及需要量,提供足够的氮源供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮TPN时供给氨基酸不是提供部分能量为合成蛋白质提供氮源计算TPN治疗所供给的热量时通常不把含氮物质计算在内节氮效应氮:热比通常为1:150-200高代谢时为1:100-150提高BCAA的供应量达45-50%减少肌肉蛋白分解,29,PN中各种营养素的作用,氨基酸 合成蛋白质(包括酶和激素) 合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等)单糖 提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂 提供能量 9Kcal/g,30,PN中各种营养素的作用,脂
13、肪乳剂提供必需脂肪酸脂肪族激素的前体物质较高的热量密度等渗性脂肪供热量占50%的TPN对肝功能有影响MCT (6-12碳链) vs LCT(长脂肪乳13-22碳链)在血中清除快更好的节氮效应对肝脏功能影响小,31,TPN的成份及需要量,电解质微量元素维生素水,32,TPN的成份及需要量,体重60kg需要TPN支持的普通外科病人所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800KcalTPN如何合理分配？,CPG 指南：对于没有营养不良和能够耐受一定量肠内营养的重症患者，或者仅有短时间应用 PN 指征（10d）的重症患者，推荐使用小剂量 PN 和限制大豆油脂的量。,33,TPN的成份及需要量,
14、50% Glucose 500ml-1000kcal20% 脂肪乳剂 500ml-1000kcal或30%脂肪乳剂 250ml-750kcal8.5%凡命1000ml含氮量为85/6.25=13.6g15%绿化钾20-30ml,10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg,34,营养液的输入方式,Y型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋环境要求不高操作简单费用低,配制在洁净台完成,35,营养液的输入方式,微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡
15、萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至聚氯乙烯三升袋全营养混合液 (Total Nutrient Admixture，TNA),36,配制注意事项,避免电解质与脂肪乳剂直接接触避免钙和磷直接相遇产生磷酸钙沉淀TPN的葡萄糖溶液最终浓度应5.0TNA应保存在4 冰箱内24-48小时内输完,37,输入途径,外周静脉短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充常受到液体浓度、酸碱度及渗透压的影响易发生静脉炎, 静脉栓塞及静脉闭塞硬化中心静脉不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要置管途径 a.经颈内静脉 b.经锁骨下静脉 c.经股静脉 d.PICC,38,TPN治疗中的并发症,与导管
16、穿刺有关的并发症空气栓塞动脉损伤血气胸 胸腔积液锁骨下静脉撕裂心脏穿孔神经损伤心律紊乱、心脏骤停,与导管管理有关的并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞静脉血栓形成 导管相关性血流感染,39,TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱必需脂肪酸缺乏 亚油酸、亚麻酸花生四烯酸二十碳五烯酸等高脂血症输入脂肪乳剂过快或总量过多-脂肪超负荷综合症 发热,急性胃肠道溃疡血小板减少, 溶血或自身免疫性贫血白细胞减少及肝脾肿大,临床表现面、胸部湿疹样皮炎腹泻皮肤干燥、增厚、脱发伤口愈合延迟血胆固醇下降血小板减少、贫血红细胞脆性增加,40,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常高血氨症 可加用精氨酸治疗肾前性高氮质血症输入过
17、量的氨基酸或氨基酸配方不适宜机体来不及利用或利用不完全,糖代谢紊乱高渗性非酮症昏迷(NHDC)低血糖 电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,41,TPN治疗中的并发症,肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎 胆石症 长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激所致肝功能衰竭 缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等过多的葡萄糖输注超过肝细胞的氧化量肝脂肪变性,42,TPN治疗中的并发症,肠道屏障受损60%的淋巴细胞存在肠道腔内屏障化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物免疫屏障：IgA、GALT、枯否氏细胞生物屏障：正常菌群肠道粘膜上皮屏障粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管
18、壁和静脉管壁粘膜通透性增加、结构破坏细菌移位,43,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素移位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,44,肠道屏障受损,肠上皮绒毛萎缩、变稀、皱折变平肠壁变薄肠粘膜通透性增加甘露醇和乳果糖为双糖，正常时不被吸收尿中出现双糖肠粘膜通透性防治办法尽可能早地恢复肠道饮食或由肠内营养提供部分热量在TPN期间应用谷氨酰胺,45,TPN过程中的临床观察及生化检查,全身情况呼吸、循环、体温、脉搏体重及营养状况的测定 液体出
19、入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超定期生化监测,46,肠内营养支持,营养物质由门静脉系统吸收符合生理有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌移位无导管相关性血流感染的顾虑优于TPN在同样热量和氮水平的治疗下，应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN对技术设备和无菌要求较低使用简单，易于管理，费用低廉,47,肠内营养支持的适应症,需要低渣饮食的手术胃肠道疾病 短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病 、胰腺疾病 肠道外疾病 肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神
20、经系统紊乱 心血管疾病TPN向口服营养的过渡肝脏功能不全、肾脏功能不全,48,肠内营养支持的禁忌症,真性麻痹性肠梗阻肠梗阻严重腹腔感染,CPGs 指南强烈推荐 EN 是 ICU 患者首选的营养支持途径,49,EN的种类,要素饮食以氨基酸或短肽提供氮源：百普素、爱伦多等适应于：胃肠功能有损伤，代谢性胃肠道功能障碍的患者整蛋白饮食以整蛋白提供氮源：能全力、安素、瑞代等应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者,If the gut works, use it !,50,肠内营养的输入途径和开始时机,鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管胃造瘘管经皮内窥镜胃造瘘术（PEG）空肠造瘘管经瘘口放置
21、管饲,CPGs 指南推荐入 ICU 24-48 hrs 内开始实施肠内营养,51,输入方式,一次性投给200-400ml/5-10min4-6次/d间歇重力滴注200-400ml/次20-30ml/min4-6次/day,连续输注 20-125ml/h 24h连续泵入较低胃潴留和误吸较少恶心、呕吐较少腹泻更容易提供大量的营养液减少护理时间,52,肠内营养注意事项,浓度（渗透压）: 逐渐加大到要求的浓度热量密度：最大可达 1 kcal/ml速度： 20ml/h 500ml/day. 根据患者情况逐 渐增加，5-7天达到正常剂量。配置：严格无菌操作，水温在60-70，现用 现配，暂时不用的可以放置
22、在冰箱内保 存24小时。,容器及输注管24小时更换每天用50ml温开水冲洗营养管一次,53,肠内营养注意事项,定期检查营养管尖的位置机械通气病人肠鸣音常常消失，这并不是肠内营养的禁忌症，可试用胃肠道无明显腹涨胃潴留液100ml无肠内营养禁忌症在开始肠内营养的第一天，不断检测胃潴留，如果正常可给予肠内营养,54,55,肠内营养注意事项,给药前、后冲洗管道药片应充分压碎后用水溶解，防止堵塞管道有些药外层有抵抗胃液的包衣，不能压碎后使用部分缓释药剂不能被压碎后使用可能破坏药物缓释结构，增加副作用及毒性必须空腹给药的情况，在给药前后各2小时内暂停管饲喂养。,不要将药物加入营养液中，会影响营养液，药物的
23、稳定性，堵塞管道，使疗效降低。,肠内营养的并发症,管道堵塞 管道未冲洗管道太细配置的太粘稠营养液内加入药物腹痛、腹泻速度太快( 150 ml/h) 喂养量太大(350ml)营养液污染,腹泻的其他原因营养液在室温下放置时间过长管道系统未冲洗营养液悬挂时间过长(8-12h）注入时温度太低肠道菌群失调低蛋白血症也可引起腹泻便秘,56,肠内营养的并发症,恶心、呕吐滴注速度太快单次喂养量过多胃肠道梗阻在除外或纠正上述原因后可以使用止吐药,胃潴留喂养后2小时胃内残留100ml以上，可考虑有胃潴留胃潴留可引起误吸性肺炎,常见原因：胃动力下降；滴注的速度太快； 一次注入量过多；肠道菌群失调等。,57,肠内营养
24、的并发症,代谢性并发症容量不足高钾血症低磷血症高渗性脱水液体超负荷血糖紊乱强化胰岛素治疗：CPG 推荐危重症患者应避免血糖高于 10 mmol / L,58,危重病人支持模式的改变,肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质肠道粘膜需组织特异性营养因子小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸TEN受肠道蠕动、消化和吸收功能的限制,危重病人常见的营养支持方式：TPN PN+EN EN口服,59,CPGs 推荐：通过促动力药物和尝试小肠喂养方式提高肠内营养的供给量，特别是对于胃残余量高和不能耐受足量营养的患者药理营养应用多数 ICU 依据推荐意见使用多
25、聚物配方的 EN 制剂，且避免使用精氨酸强化的肠内营养配方。,60,营养物质需要量的变化,营养过低（malnutrition）每天提供的蛋白质与热量低于基础能量消耗胃肠道也需补充营养物质肠腔内营养素肠腔内营养素的作用物理刺激促进局部胃肠道激素释放黏膜营养改善肠道血供刺激自主神经系统,61,营养物质需要量的变化,营养过低对免疫系统的危害缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与分泌细胞免疫受抑制必需脂肪酸缺乏花生四烯酸合成 免疫调控物质合成能量与蛋白质缺乏IgA、巨噬细胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生微量元素缺乏锌缺乏 T和B细胞增生障碍营养过低影响伤口的愈合,62,营养物质需要量的变化,过多提供营养物
26、质（overfeeding）每天提供给危重病人的总能量高于人体静息能量消耗的1.5倍营养过高的危害严重的代谢紊乱高血糖CO2升高加重循环系统的负担，导致心功能不全提供过高营养物质时还需要额外的胰岛素与磷等物质,63,免疫营养,改善免疫功能的措施控制原发病在原标准配方的基础上增加某些营养物精氨酸谷氨酰胺3-脂肪酸核酸膳食纤维,64,谷氨酰胺,谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小肠和结肠细胞重要的能源改善氮平衡，促进肌肉蛋白合成支持免疫功能改善肿瘤治疗效果增强淋巴细胞功能增加分泌型抗体IgA的产生增强肠粘膜的屏障功能阻止肠道细菌移位,65,Gln对胃肠道的保护作用,全身性因素局部因素,绒毛
27、损害粘膜屏障破坏粘膜通透性增加,细菌、毒素移位,全身反应高代谢、发热蛋白分解加速瘦组织群减少,如持续存在,多器官功能衰竭 M.S.O.F,Gln修复,CPG 推荐接受 PN 期间添加谷氨酰胺；烧伤和创伤患者应考虑肠内添加谷氨酰胺；其他危重病人不必常规肠内添加谷氨酰胺。,66,重组人生长激素（rhGH）,促进创面和伤口的愈合促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对Gln的摄取降低肠道粘膜的渗透性减少肠道菌群移位,67,膳食纤维,富含细胞壁成分和木质素的纤维不易被结肠内的细菌酵解易吸收水分增加粪便体积刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维可迅速完整的被结肠内的厌氧
28、菌群所分解酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸,68,危重患者需要补充鱼油吗？,多不饱和脂肪酸必需脂肪酸(EFA)-亚油酸(n-6系列)：AA-亚麻酸(n-3系列)：EPA、DHAEFA的主要功能所有细胞膜的正常结构所必需第二信使前体参与细胞因子形成调节和绝大多数膜结合蛋白(受体、离子通道和ATP酶)的行为调节人体n-6：n-3的最佳比例,CPG 推荐: ALI/ARDS患者应补充含有鱼油、玻璃苣油和抗氧化剂的肠内营养制剂,69,精氨酸,促进蛋白质合成调节免疫功能保护胃粘膜和减少肠道细菌移位,Canadian Clinical Practice Guidelines for nutrition： Diets supplemented with arginine and other select nutrients not be used for critically ill patients,70,谢 谢,71,
