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1、血栓和止血一般检验,血栓和止血一般检验,正常止血和凝血机制：一、止血机制二、凝血机制三、抗凝系统,Hemorrhage,Clot formation,fibrinolysis,Regulators of clot formation,Regulators of fibrinolysis,一、正常止血机制,（一）血管壁的作用（二）血小板作用（三）血液凝固作用,（一）血管壁的作用正常血管的功能：舒缩功能: PGI2,TXA2抗血栓作用: AT,PGI2,EDRF促血栓作用：vWF,PAF,TXA2,TF,PAI,血管在生理性止血中的作用,1.血管收缩2.血管壁抗血栓特性减弱3.促进血小板粘附、聚集
2、反应4.激活凝血过程,血管损伤（抗血栓形成特性 ）,血管收缩,血管内皮下成份暴露,合成表达组织因子,血流减弱,血小板粘附、聚集、释放,凝血酶形成,纤维蛋白形成,血栓形成,血管在止血中的作用示意图,（二）血小板作用,一、血小板的初期止血功能1.粘附反应2.聚集反应3.释放反应二、血小板的二期止血功能1.血小板内源性凝血因子2.血小板表面的磷脂的促凝活性3.胶原诱导的凝血活性4.接触产物生成活性,1.外源性凝血途径2.内源性凝血途径3.共同凝血途径,（三）血液凝固作用,二、正常凝血机制(一）凝血因子及其特性1. 编号：IXIII， 共12个，VI为Va2. 激活的凝血因子用a表示3. 未编号的凝血
3、蛋白：激肽释放酶原（PK），高相对分子量激肽原（ HMWK）,（二）凝血机制1. 外源性凝血途径：形成FVII-Ca2+-TF复合物 激活FX 加快激活FVII 激活FIX（内源性凝血）2. 内源性凝血途径：形成FIXa- Ca2+-FVIIIa-PF3复合物3. 共同途径： 凝血活酶（Xa-FVa-PF3- Ca2+ )生成 凝血酶形成 纤维蛋白形成,(三）凝血过程基本特征：1. 凝血蛋白酶促反应有逐级放大功能2. 外源性凝血途径先启动3. 内源性途径由外源性途径激活4. 凝血过程具有正反馈调节功能5. 凝血过程具有负反馈调节功能6. 凝血酶激活蛋白C系统7. 生理性凝血只局限于受损血管的局
4、部8. 细胞和体液抗凝作用,三、正常纤溶机制(一）纤溶系统组成及其特性1. 纤溶酶原激活物 组织型纤溶酶原激活物（t-PA) 尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA) 其他纤溶酶原激活物2. 纤溶酶原和纤溶酶3. 纤溶抑制物 纤溶酶原抑制物（PAI) 纤溶酶抑制物:a2-AP, AT, a2-M,（二）纤溶机制纤溶酶原激活途径内激活途径：外激活途径：外源激活途径：纤维蛋白（原）降解机制纤维蛋白原降解非交联纤维蛋白降解交联纤维蛋白降解3. 纤维蛋白（原）降解产物作用,Fibrinogen,Plasmin,Thrombin,D,E,D,Fibrin monomer,Fibrin polymer (sol
5、uble),Fibrin clot (not soluble),Plasmin,D-Dimer,E,2 FPA,2 FPB,Fibrin and Fibrinogen Degradation Products,XIIIa,FS TEST,DIC,FDP Plasma,D-Di Test,DIC 1998 Martine Migaud-Fressart,(三）纤溶过程基本特征1.生理性纤溶过程仅局限于已形成Fb的局部2.凝血酶降解交联的Fb与降解非交联的Fb不同3.血小板的纤溶作用,常用筛检试验血管壁和血小板：CFT, BT , PLT, CRT外源性凝血系统：PT内源性凝血系统：APTT， C
6、T纤溶和抗凝物质：TT,凝血酶原时间测定（PT）原理： 在抗凝血浆中加入足量的组织凝血活酶（含TF）和适量的钙离子，记录从加钙离子到血浆凝固开始所需时间。反映外源性凝血途径常用试验之一。1. 光学法2. 电流法（钩方法）3. 粘度法（磁珠法）,方法学评价：手工法：重复性差，耗时，但准确性较好，操作简便，为仪器法校正的参考方法。仪器法：粘度法可不受光学法影响因素（黄疸、乳糜、高脂血症、溶血等）的干扰。,质量控制：标本采集和处理：患者准备：停用影响药物1周以上抗凝剂：0.109M枸橼酸钠1：9，校正：抗凝剂量=0.00185血量（ml)(100-患者Ht)采血和处理：止血带使用时间短，高质量有盖容
7、器，采血顺利，及时离心，采血部位等储存温度和测定时间：低温活化FVII,FXI，而FVIII活性易随储存时间延长而减低。测定: 按要求操作,2. 组织凝血活酶试剂质量：使用标明ISI的试剂3. 国际敏感指数（ISI)和国际标准化比值(INR)：ISI越小，试剂越敏感INR=(患者凝血酶原时间/正常人平均凝血酶原时间）ISIINR可缩小各实验室PT测定技术和试剂的差异，使各种PT结果具可比性。4. PT测定的正常对照：20份正常混合血浆5. PT报告方式：同时报告被检PT(s)，正常对照PT(s), PT比率凝血酶原比率(PTR)=被检血浆PT/正常血浆PTPT 及INR,例如：同一标本在两个实
8、验室分别用ISI为2.8和1.2的组织凝血活酶试剂检测，其PT分别为20.5秒和42秒（正常对照为12秒），PTR分别为1.71和3.50。以PT和PTR表示结果，差异较大，但两者的INR都在3.0-4.5范围内，口服抗凝剂的用量属同一水平，无显著差异。,参考值：PT成人：11-15s新生儿延长2-3s早产儿延长3-5s(3-5天后达成人水平）2. PTR: 0.85-1.153. INR: 不同抗凝治疗需不同的INR,PT检测的临床意义：PT延长：PT超过正常对照3秒以上或PTR超过参考范围即为延长。见于先天或获得性FI（0.5g/L), FII, FV, FVII, FX(40%)缺乏。
9、PT对FVII, FX缺乏比对FI, FII缺乏更灵敏，但对肝素的敏感性不如APTT.PT缩短：先天性FV增多DIC的高凝期口服避孕药、血栓前状态及血栓性疾病,PT检测的临床意义：3.口服抗凝药的监测：INR为2-4为适宜范围4. PT混合试验：用于抗凝物质的筛选,活化部分凝血活酶时间（APTT)原理：在抗凝血浆中，加入足量的活化接触因子激活剂（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入适量的钙离子，记录从加入钙离子到血浆开始凝固所需的时间，即为APTT。该试验是反映内源性凝血途径最常用的试验之一。,方法学评价：手工法：重复性差，耗时操作简便，准确性好，为参考方法仪器法：快速，敏感，简
10、便，精度高准确性不比手工法高APTT取代普通试管法CT,质量控制：类似PT测定激活剂和部分凝血活酶试剂 不同激活剂对APTT的敏感性比较,质量控制：标本采集和处理：类似PT测定 注意：冷冻血浆可减低APTT对狼疮抗凝物质以及对XII, XI, HMWK, PK缺乏的灵敏度；室温下，FVIII易失活，高脂血症可使APTT延长。,参考值：各室应建立自己的参考值25.07-35.0s（ 通常35s)临床意义： APTT反映FXII, XI, IX, VIII, II, I, V, X的水平 可检出低于正常水平15%30%血浆凝血因子的异常。 对FVIII和FIX的缺乏的灵敏度比对FXI, FXII和
11、共同途径中的凝血因子缺乏更敏感。注意：单一因子活性增高可使APTT缩短，其结果可能掩盖其他凝血因子缺乏的情况。,临床意义：APTT延长：超过正常对照10秒以上即为延长。可检出FVIII活性低于15%的血友病甲。APTT缩短：DIC早期，血栓前状态及血栓性疾病。监测肝素治疗：APTT对血浆肝素的浓度很敏感，肝素治疗时，APTT应维持在正常对照的1.53.0倍为宜。APTT混合试验：用于抗凝物质的筛检。,纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP)FDP反映是否存在血栓形成或纤溶亢进原理：胶乳凝集法：反向血凝试验：葡萄球菌聚集试验：,方法学评价：胶乳凝集法：快速，简便，结果准确。类风湿因子强阳性或存在残余
12、的Fg时，会产生假阳性。反向血凝试验和葡萄球菌聚集试验：不如胶乳凝集法简便。,质量控制： 胶乳凝集法：每次须用阴阳性对照 用肝素、尿激酶和链激酶治疗的患者需加入凝血酶以保证血液完全凝固 肝素治疗的患者，可加入爬虫酶使血凝固 在体外，加入蛋白溶解抑制物防止纤维蛋白原降解 避免创伤性静脉采血、静脉阻塞和用力振摇试管，否则可造成假阳性,参考值：胶乳凝集法：阴性或5mg/L反向血凝试验：10mg/L葡萄球菌聚集法：阴性或2mg/L,临床意义：阳性或增高：见于运动和紧张血栓性疾病：原发和继发纤溶 恶性疾病、感染和肝病（FDP增高不显著）、肾脏疾病、妊高症、器官移植等溶栓或去纤维蛋白治疗肝素、异常纤维蛋白
13、原血症、类风湿因子可使FDP假性增高。,D-二聚体测定D-二聚体是纤溶酶降解交联的纤维蛋白的产物，对继发性纤溶的诊断有特异性原理与方法学评价：胶乳凝集法：简便快速，定性或半定量。血浆比血清更方便准确。ELISA：灵敏，定量，时间长。,质量控制：均需作阴阳性对照参考值：阴性或0.25mg/L,临床意义：阳性继发性纤溶亢进症组织纤溶酶原激活物的溶纤疗法动脉或静脉血栓性疾病其他疾病：如妊娠（尤其产后）、恶性肿瘤、手术等原发或继发纤溶的鉴别： DD检测是鉴别原发或继发纤溶的良好指标，灵敏但不特异，阴性预测值高。,一期止血缺陷筛检试验的应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能的缺陷，主要
14、是由于毛细血管壁通透性、脆性增加或血小板数量、质量异常所致的出血。临床上称为毛细血管-血小板型出血。,BT延长，血小板计数,减少,正常,增多,血小板减少,血小板功能缺陷,某些凝血因子缺陷,血小板增多,原发性继发性,遗传性获得性,血管性血友病,低（无）纤维蛋白原症,原发性反应性,遗传性获得性,遗传性获得性,一期止血缺陷筛检试验的应用,二期止血缺陷筛检试验的应用 二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷，主要是由于凝血因子缺乏或体内产生病理性抗凝物质所致出血，临床上常称为凝血障碍-抗凝物质型出血。,APTT(N) PT(A)APTT(N) PT(N)APTT(A) PT(N)APTT
15、(A) PT(A),外源途径缺陷,因子VII缺陷症（遗传性，获得性）,XIII定性试验阳性,XIII缺陷症（遗传性，获得性）,内源途径缺陷,有出血症状,VIII,IX,XI缺陷症（遗传性，获得性）,无出血症状,XII,PK,HMWK缺陷症（遗传性，获得性）,共同途径缺陷,X,V,II,I缺陷症（遗传性，获得性）,二期止血缺陷筛检试验的应用,N：正常A：异常,纤溶活性增强筛检试验的应用FDP和D-D均正常：纤溶活性正常FDP阳性，D-D阴性：原发性纤溶FDP阴性，D-D阳性：血栓自发性溶解FDP和D-D均阳性：继发性纤溶，如DIC和溶栓治疗,XIIXIIXVIII,VIITF,Xa, VaCa2+, PL,Factor II,Thrombin,FIB,APTT,FDP,TT,DD,PT,Fibrin,血栓止血常规项目基本原理图,
