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1、委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。五、各科室设立医疗
2、质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核办法进行全面的管理考核。六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理 查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及服务流程等。八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基” 学习、培训和考核一次。九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论
3、决定。医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。二、鉴定时由专家库抽取3人以上单数组成鉴定专家组。三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任，做出科学结论。四、处理医疗事故要依据2002年9月1日国务院公布的医疗事故处理条例指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。五、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。 委员询问后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要
4、求，然后开始鉴定。六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者）、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。医院医学伦理委员会工作制度一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10人，其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加
5、，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识，进行医务道德教育。四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作计划。病案管理委员会工作制度一、在院长领导下开展工作负责医院病案质量控制管理。二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。 三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。四、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析。五、加强病案管理，保存健全科研资料。输血管理委员会工作制度一、贯彻执行中华人民共和国献血
6、法和全国临床输血技术规范 ，负责院 内临床输血的管理工作。二、督促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合理用血。 三、 定期召开会议(每年 l-2 次)研究医院临床用血中存在的问题， 提出改进措施。四、负责临床输血技术规范方面的培训，接受输血技术方面的咨询。五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。 六、组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析，并指导应急处理工作。药事委员会工作制度一、严格执行中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法 、 实施条例 医疗用毒性药品管理办法 精神药品管理办法等有关法规， 加强药事管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的安全、有效
7、。 二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科具体实 施，每年拟定工作计划，定期检查，落实措施，按时总结汇报。 三、科学管理全院药品，对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制度，指 导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医院的药剂工作向科 学化、系统化、规范化发展。 四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药品的情 报资料，定期编印药讯 ，宣传用药知识。 五、配合临床医疗需要，开发应用中、西药新制剂、新剂型，与医护人员共同 做好新药验证和临床疗效评价工作。 六、药事管理委员会的工作任务和范围： 1、审定本院的用药计划，审核本院配制的各种新
8、制剂。 2、 拟定本院基本用药目录和处方手册， 组织评价新、 老药物的疗效和不良反应， 提出淘汰药品的意见。 3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，督促本院贯彻执行药政法规。 4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。 5、定期召开委员会议，详细做好记录。医疗管理工作制度医务科工作制度医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外，业务工作联系协调的枢纽。一、在院长的领导下，根据全院工作计划，定期制定全院医疗工作计划，并具体组织实施;起草医疗工作总结。二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院的实际，组织全院医务人员认真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的进
9、行。三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好医疗质量管理。五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论和提出处理意见。七、督促和检查药品和医疗器械的采购、供应、管理，改善设备条件，大力开展新的诊疗技术，促进专科技术建设和发展。八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。九、负责
10、处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常事务。十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公共卫生突发事件工作。十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。十二、根据医院总体发展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学计划。十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学计划，并安排组织落实。十四、定期完成医师定期考核工作。首诊负责制度一、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、
11、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，同时通知医院急危重症抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的
12、急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。三级医师查房制度 对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方案。上级医师必须在24小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。一、主任医师、副主任医师查房制度（一）普通患者，主任医师、副主任医师每周查
13、房1-2次，重点检查医疗护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教，查房时间应放在病房常规工作基本完成后进行。 （二）主任医师查房时，先由责任主治医师提前与主任医师商定本周需查房的病人。（三）主任医师查房时，主管医师提前做好准备，包括：病历及相关检查资料（X光片、CT片等），备好必要的检查用具。（四）病历报告在医生办公室进行，查房时参加查房人员按照自下而上的原则逐级发表意见，主管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主治医师作补充， （五）病历报告结束后，各级医师进入相应病室。此时，整个队伍应按职称自觉排列组成，主任医师站在病员右侧，主管医师在左侧，其余人员应依次站在病
14、床的周围。（六）主任医师在病室内补充询问病史及根据查房的目的作必要的检查。（七）讨论研究回办公室进行。1、由主任医师分析诊断、治疗、预后及进一步检查诊断治疗计划及意见。2、下级医师提出问题由主任医师解答。3、主任医师提出有关问题，指定下级医师回答。4、对主任医师的意见，下级医师可提出不同见解。5、主任医师应对病历书写、医疗质量、护理质量进行督促检查，提出批评和改进意见。6、最后由主任医师做出如何进一步检查诊断治疗的决定。由下级医师执行。7、讨论时主管医师应做好记录，查房后整理记入病程记录。查房后，主管医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，并由查房的主任医师或副主
15、任医师签字确认。二、主治医师查房制度（一）主治医师医疗查房制度1、主治医师对所负责病组的全部病员每周进行两次系统查房。2、主治医师查房时同组住院医师（医士）、进修医师、实习医师及责任护士应一同前往。3、主治医师查房时要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好及病情突然变化的病人重点检查。4、主治医师查房时站在患者右侧，主管住院医师站在患者左侧，其它人员依次站在病床周围。（二）查房内容1、检查并纠正病历中的错误记录。2、检查并纠正住院医师诊断、治疗计划中的错误。3、倾听病员陈诉，了解病情变化，征求对饮食生活的意见。4、检查医嘱执行情况及治疗效果。5、对同组的住院医师、实习、进修医师进行有关的提问并
16、给予必要的指导和示教。6、决定出院、转院问题。（三）查房中难以解决的问题应报告上级医师。（四）主管医师在主治医师查房前要做好一切准备包括熟悉病历，X光片，必要的检查器具等。查房时对重点检查的病员主管医师要报告病历（以背诵方式），查房后应将主治医师查房情况记入病程记录中，查房的主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。三、住院医师查房制度（一）住院医师对所管病员每日至少查房两次。每天上、下午对所管病人各查房一次。（二）住院医师查房时要重点巡视重危、疑难、待诊、新入院及手术后的病员，同时巡视一般病员。（三）住院医师查房时同组的实习医师、进修医师应一同前往。（四）查房内容：1、住院医师查房时要进行
17、问诊及体格检查，了解病员的病情，体征变化，观察治疗效果，及时了解病员的心理状况和思想问题，做好耐心细致的解释工作。2、检查各种检验及特殊检查报告单，分析报告结果，提出进一步检查及治疗意见、或补充修改及确定诊断。3、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱和急查检验及特殊检查项目。4、检查患者饮食情况，发现问题及时纠正。5、主动征求患者或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。6、在查房中对同组的进修、实习医师要进行指导。（五）查房中不能解决的疑难问题应及时报告上级医师。上级医师查房时要提前做好一切准备。各级医师查房情况应由主管住院医师详细记录在病程记录中。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难、危重病例，均要认
18、真进行讨论，病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二、凡入院2周以内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三、讨论由各专业组提出或者科主任指定，科主任或各专业学科带头人主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。
19、四、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。五、主管医师应作好书面记录，讨论情况记录入病历，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病
20、例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务办派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及相关信
21、息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制性使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。6、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查（抢救结束后补记书面医嘱）。7、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护
