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1、快速诱导插管 (RSI),在急诊室的运用,曾津清新加坡陈笃生医院急诊高级主治医生,您的下一步 ?,血压 160/100 mmHg 脉搏 56/分钟血氧饱和 88 % E1V1M5,20 岁电单车骑士发生车祸,概要,何谓 快速诱导插管(RSI)?第一步:评估是否有困难气道 快速诱导插管七步药物使用5.插管后处理,何谓 快速诱导插管(RSI)?,使病人进入丧失神志和肌肉麻痹状态,促进 插管成功防止胃液反流误吸,利用快速有效的诱导及肌松药物,1. 病人不是空胃的2. 医务人员有把握为病人建立气道失败 = 病人死亡3.医务人员有能力抢救病人受过训练, 设备准备就绪,快速诱导插管-三个假设,1. 如何评
2、估是否有困难气道 ?,总结-如何评估是否有困难气道,当颈椎活动度减低时 (比如须固定颈椎时)颈短/ 短下巴/ 肥胖张口 / 口咽空间受限呼吸道结构扭曲 / 创伤口咽呼吸道梗阻,如果不能断定可作直接 喉镜检查!,直接 喉镜检查 Cormack & Lehane 分级,Grade I = success & ease of intubation,% = 频率,What do we do when we have a difficult airway?,如何预测到有困难气道的话,下一步怎么样?,考虑使用其他方法/仪器,清醒插管,弹性树胶探条,弹性树胶探条,喉罩通气,纤维支气管镜,食管-气管联合导管,
3、可视喉镜,光杖,直接喉镜,不同型号的,外科气道,快速诱导插管七步,术前准: 评估气道， 准备仪器,预先氧和,麻醉前用药,气道保护及摆位,诱导麻醉,证实插管到位,插管后处理,T,T-10分钟,T-5分钟,T-3分钟,T-1分钟,T+2分钟,T+1分钟,插管,快速诱导插管: 药物使用,插管时对病人可能造成的损伤,直接喉镜插管,气道,呼吸,心血管系统,中枢神经系统,创伤,梗阻, 心率 血压, 心肌氧耗量, 颅内压, 脑氧耗量,麻醉前用药,减轻使用直接喉镜及插管时,肌松药不能消除这些生理反应,儿茶酚胺类激素 增加,血压心率增加,颅内压增加(尤其在脑血管自主调控 机制受损时),眼内压增加, 有时心搏徐缓
4、,导致的不良的生理反应,那些病人能受益?,高颅内压(如脑出血)严重脑创伤 主动脉夹层 急性心肌梗死,麻醉前用药:,麻醉前用药 “LOAD”,Lidocaine 利多卡因 Opiates 鸦片剂 Atropine 阿托品,1.0 mg/kg3-5 g/kg0.02 mg/kg,Defasculation,非去极化肌松药,1/10 肌松剂量,Esmolol 艾司洛尔,2.0 mg/kg,利多卡因,能减低快速诱导插管时颅内压增加没确凿的证据显示患者收益 可能减低血压Robinson N. Emerg Med J 2001; 18:453.,芬太尼,Clancy M. Emerg Med J 2001
5、; 18:373.,非去极化肌松药,能减低因琥珀胆碱引起的肌震颤 造成的颅内压增加没确凿的证据显示患者收益,阿托品,压抑副神经功能亢进，防止心动过缓少过一岁婴儿 (插管前) ;少过五岁儿童( 注射琥珀胆碱前)成人(第二次注射琥珀胆碱前)证据有限,Sing RF, Acad Emerg Med 1996Fastie, RK Ped Emerg Care 2004,艾司洛尔,Feng CK, et al Acta Anaesthesiol Sin.Jun1996;34(2):61-7,能减低快速诱导插管时血压, 心率, 及眼内压增加与其他药物如利多卡因 , 芬太尼有协同作用 没确凿的证据显示患者收
6、益,插管时对病人可能造成的损伤,直接喉镜插管,气道,呼吸,心血管系统,中枢神经系统,创伤,梗阻, 心率 血压, 心肌氧耗量, 颅内压, 脑氧耗量,插管时对病人可能造成的损伤,直接喉镜插管,气道,呼吸,心血管系统,中枢神经系统,创伤,梗阻, 心率 血压, 心肌氧耗量, 颅内压, 脑氧耗量,肌松,麻醉,呼吸暂停,误吸,预先氧和,诱导及肌松药物,目的: 最理想的状况下插管,同时注射,昏迷不醒病人也应当注射诱导麻醉药物,选择药物时, 须了解药物的特征和使用顾虑,最好能选择有协同作用的药物,短时间内达到效果,诱导麻醉药物,咪唑安定(Midazolam) 依托咪酯 (Etomidate) 氯胺酮 (Ket
7、amine) 异丙酚 (Propofol) 硫贲妥钠 (Thiopentone),肌松药物,琥珀胆碱 (Succinylcholine) 罗库溴铵 (Rocuronium),副作用:,呼吸暂停,压抑心肌收缩,其他: 药物各自特征,诱导及肌松药物,降低血压,血压 160/100 mmHg 脉搏 56/分钟血氧饱和 88 % E1V1M5,20 岁电单车骑士发生车祸,您会用那些药物 ?,肌松药物,麻醉前用药,严重脑创伤, 血压偏高,快速诱导插管: 药物使用,诱导药物,琥珀胆碱,诱导药物,硫贲妥钠,降低脑耗氧量, 对脑创伤病人有益降低颅内压 ,但也降低脑灌注压 降低血压机率高,成人3-5 mg/kg
8、,儿童5-6 mg/kg,异丙酚,诱导药物,依托咪酯,不影响血压及心率减低颅内压 ,保持脑灌注压副作用:抑制肾上腺皮质功能,0.15-0.3 mg/kg,Zed PJ. Acad Emerg Med 2006; 13:378-383.,522 急诊病人使用依托咪酯 快速诱导插管插管及过后5,10分钟血流动力学监测病人血压,心率保持稳定,诱导药物,咪唑安定,常用诱导药不能压抑不良的生理反应或颅内压增加可能降低血压(剂量依赖关系),0.5-1.2 mg/kg,血压 80/40 mmHg 脉搏 156/分钟血氧饱和 88 % E1V1M5,20 岁电单车骑士发生车祸,您会用那些药物 ?,严重脑创伤,
9、休克,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,确保: 脑血流灌注 及 氧饱和避免: 血压 及 氧饱和 避免: 颅内压 及 脑耗氧量 ,严重脑创伤,休克,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,琥珀胆碱,芬太尼?,诱导药物,增加儿茶酚胺类激素血压增高支气管扩张 ?使脑创伤病人颅内压增高?,氯胺酮,1-2 mg/kg IV, 2-4 mg/kg IM,诱导药物,八个脑创伤病人,已插管及机械通气,并放置颅内压监护器 静脉注射氯胺酮颅内压降低,脑灌压无影响,Albanese J. Anesthesiology 1997; 87:1328.,以往认为氯胺酮对脑创伤病不
10、利的看法不能成立氯胺酮对低血压脑创伤病人可能有益目前还没有急诊病人研究文献,Himmelseher S. Anesth Analog 2005;101:524.,Sehdev RS. Emerg Med Austral 2006; 18:37.,体温 39 C 精神混乱血压 80/40 脉搏120/min 血氧饱和 88 %,20 岁男士,您会用那些药物 ?,感染性休克,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,血管舒张, 心率加速, 血压降低血容量相对减少心肌功能被抑制,感染性休克,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,依托咪酯,氯胺酮,琥珀胆碱,“Sho
11、uld We Use Etomidate as an Induction Agent forEdotracheal Intubation in Patients With Septic Shock?:,A Critical Appraisal”,Chest 2005; 127:1031-1038,背景:,依托咪酯会抑制肾上腺皮质分泌感染性休克病人经常因肾上腺皮质功能不足, 导致死亡率增加,“感染性休克病人可用依托咪酯做诱导插管吗?”,好处:,对血流动力学影响不大,快速有效, 作用短暂,坏处:,抑制肾上腺皮质功能:,但对感染性病人治疗过程影响不大,因为感染性休克病人都须做肾上腺皮质功能检测,需要
12、的话可补给固醇类,“感染性休克病人可用依托咪酯做诱导插管吗?”,47 岁终末期肾病患者肺水肿血氧饱和 70 % 血压 210/120mmHg 脉搏 120/分,您会用那些药物 ?,末期肾病肺水肿,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,高血钾,末期肾病肺水肿,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,高血钾,依托咪酯异丙酚 咪唑安定,芬太尼,罗库溴铵,目前是急诊最常用肌松药物45 秒内达到效用效用持续 6-8 分钟,副作用:去极化肌震颤增高血钾组胺释放降低脉搏 (尤其幼童, 第二剂量 )恶性高热,琥珀胆碱,末期肾病患者(成人及儿童),血钾5.5 mmol/L
13、使用琥珀胆碱血钾增加 0.5 mmol/L 而且没造成心律失常或其他不良反应,不建议在末期肾病患者使用琥珀胆碱但如果无知时用了药, 病人血钾6.5, 无心电图变化, 应该无大碍,Schow AJ. Anesth Analog 2002; 95:119.Thapa S. Anesth Analog 2000; 91:237.,琥珀胆碱与末期肾病患者,琥珀胆碱 造成 致命高血钾,乙酰胆碱 受体增加烧伤 (24 小时)压伤(8小时)脊髓损伤 (3 天)中风 ( 24小时)长期住加护病房病人死亡率 11%,肌病 患者肌肉萎缩 症死亡率30%,Gronert GA. Anesthesiology 200
14、1; 94:523.,用于有机磷中毒病人, 肌松作用可能会延长用于重症肌无力患者时, 可能需要更高剂量才起作用,但过后肌松作用可能会延长,琥珀胆碱,快速诱导插管:肌松药物基本问题使用琥珀胆碱可能引起严重副作用吗?,不会琥珀胆碱 1.5 mg/kg,会罗库溴铵 1.0 mg/kg,剂量: 1.0 mg/kg:,95% 病人 60 秒内达到效应可比美琥珀胆碱,平均肌松作用长达45 分钟,Perry JJ . Acad Emerg Med 2002; 9:813.,Kirkegaard-Nielsen H. Anesthesiology 1999; 91:131.,罗库溴铵,60 岁慢性阻塞性肺病
15、患者病发 喘息 , 神智不清血氧饱和 70 % 血压 110/70 mmHg 脉搏120/分钟,您会用那些药物 ?,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,慢性阻塞性肺/哮喘病发,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,慢性阻塞性肺病/哮喘病发,缺氧, 心率加速血压下降(高胸压,血容量過低)组胺释放支气管痉挛,芬太尼?,罗库溴铵 琥珀胆碱?,50 岁男士 突然胸疼气喘血氧饱和 90% 血压 80/40 mmHg 脉搏 120/min,您会用那些药物 ?,肌松药物,麻醉前用药,诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,心源性休克 /急性肺水肿,肌松药物,麻醉前用药,
16、诱导药物,快速诱导插管: 药物使用,心源性休克 /急性肺水肿,低血压, 心率加速, 缺氧压抑心脏功能加剧以上问题,芬太尼?,琥珀胆碱,插管后处理,确保插管入位确保通气有效病人监测插管后药物使用减少气道反应继续麻醉继续肌肉松弛,插管后药物使用,减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼, 吗啡 )继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵,插管后药物使用,减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼, 吗啡 )继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵,脑创伤减少气道反应:芬太尼, 吗啡 继续麻醉:咪唑
17、安定, 异丙酚继续肌肉松弛:罗库溴铵, 阿曲库铵,插管后药物使用,减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼, 吗啡 )继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵,哮喘 减少气道反应:芬太尼继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:罗库溴铵, 维库溴铵,插管后药物使用,减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼, 吗啡 )继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵,创伤休克 ,感染性休克减少气道反应:芬太尼, 吗啡 继续麻醉: 氯胺酮, 咪唑安定继续肌肉松弛:罗库溴铵, 阿曲库铵 (小心使用),插管后药物使用,减少气道反应:鸦片剂 (芬太尼, 吗啡 )继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 , 氯胺酮继续肌肉松弛:阿曲库铵 (组胺释放), 维库溴铵, 罗库溴铵,心源性休克减少气道反应:芬太尼, 吗啡 继续麻醉: 咪唑安定, 异丙酚 (依照反应小心调整计量)继续肌肉松弛:罗库溴铵, 维库溴铵,总结,不伤害为先麻醉前须用药吗? 选择最适合病人状况的诱导及肌松药物如果插管失败, 有后援 吗?,
