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1、抗菌药物使用的几个问题,药剂科,抗菌药物临床应用指导原则,第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原 治疗补充内容：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发201948号 中华医学会 中华医院管理学会药事管理专业委员会 中国药学会医院药学专业委员,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患
2、者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,抗菌药物使用的几个问题,一、常见感染性疾病的致病原（了解）二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点三、抗菌药物给药次数及联合用药问题 四、外科围手术期的抗菌药物预防应用 问题,一、常见感染性疾病的致病原,（一）细菌(G、 G）（二）真菌（三）支原体、衣原体（四）螺旋体（五）立克次体（六）寄生虫（七）病毒,（一）细菌,1、G球菌：葡萄球菌（不产酶株、产酶株、耐甲氧西林株）、化脓性链球菌、牛链球菌、 绿色链球菌、粪链球菌、 消化链球菌（厌氧）、肺炎链球菌。2、G杆菌：炭疽杆菌、产气夹膜杆菌、破伤风杆菌（厌氧）、难辩梭状芽胞杆菌（厌氧）、白喉棒状杆菌、李司忒菌。,
3、（一）细菌,3、G球菌：脑膜炎球菌、淋球菌、卡他球菌4、 G杆菌：大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、肠杆菌、克雷伯杆菌（肺炎杆菌）、奇异变形杆菌、吲哚阳性变形杆菌、普鲁威登菌、沙雷菌、拟杆菌、 螺旋杆菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、肉芽肿夹膜杆菌、铜绿杆菌、军团菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌、耶森氏菌、霍乱弧菌、耐酸杆菌（结核杆菌、麻风杆菌）。,（二）真菌,浅表部真菌：癣菌深部真菌：白色念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 大多数真菌为机会致病菌，一般具有免疫能力的寄生体不会被感染，只有当宿主免疫力低下才导致疾病的发生。,（三）支原体、衣原体,支原体：肺炎支原体 衣原体：沙眼衣原体、鹦鹉衣原体,（
4、四）螺旋体,回归热螺旋体（四环素类有效）钩端螺旋体（青霉素有效）梅毒螺旋体（青霉素有效）雅司螺旋体 （青霉素有效）,（五）立克次体,普氏立克次体：流行性斑疹伤寒莫氏立克次体：地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物：Q热、战壕热羌虫病立克次体：羌虫病,（六）寄生虫,阿米巴原虫（硝咪唑类）滴虫（硝咪唑类）疟原虫（奎宁、青蒿素、乙胺嘧啶）肠蠕虫血吸虫、丝虫。,（七）病毒,呼吸道病毒：流感病毒、乙脑病毒出疹性病毒：水痘、带状疱疹病毒、单 纯疱疹病毒、麻疹病毒其它病毒： 肝炎病毒、HIV病毒等。,二、常用抗菌药物分类、抗菌谱及作用特点,（一）、-内酰胺类（二）、大环内酯类（三）、克林霉素类（四）、多肽类 （五）
5、、氨基糖苷类（六）、喹诺酮类（七）、四环素类和氯霉素类（八）、磺胺类（九）、硝基呋喃类（十）、抗真菌药,（一）-内酰胺类,1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素类4、非典型-内酰胺类,1、青霉素类（一）,(1)主要抗G菌的窄谱抗生素： 注射用：青霉素G 口服用（耐酸）：青霉素V钾,1、青霉素类（二）,（2）耐酶青霉素： 苯唑西林（新青 ）氯唑西林、氟氯西林（用于耐药金葡菌感染）（3）广谱青霉素（对部分G菌有效）氨苄西林 、阿莫西林（羟氨苄青霉素）；对铜绿假单胞菌有效：哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林。,1、青霉素类（三）,（4）与-内酰胺酶抑制剂的复合剂； 氨苄西林克拉
6、维酸 阿莫西林克拉维酸钾 氨苄西林舒巴坦(舒他西林)， 哌拉西林+他唑巴坦,1、青霉素类（四）,青霉素类使用方法：配药液体以生理盐水为佳一次剂量药物溶于100ml药液中，配置后应在0.51小时内滴完，以减少过敏反应和避免效价降低,2、头孢菌素类（一）,第一代： 注射用：头孢噻吩（先锋霉素）、头孢噻啶（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢乙腈（先锋霉素）、头孢匹林（先锋霉素）、头孢替唑、头孢硫泮、头孢拉定。 口服用：头孢来星（先锋霉素）、头孢氨苄（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、头孢曲嗪、头孢羟氨苄、头孢沙定、氯碳头孢,2、头孢菌素类（二）,第一代头孢菌素抗菌谱及特点 1、对需氧G 球菌，抗
7、菌作用比第二代略强显著超过第三代，仅少数对G有抗菌活性，头孢唑林抗G杆菌活性为此类中活性最强的一个品种。 2、对各种-内酰胺酶稳定性远较第二、三代差、可被G菌的-内酰胺酶所破坏。 3、对肾有一定的毒性，与氨基甙类或利尿剂合用毒性增加。该代肾毒性头孢噻啶最大，头孢噻吩次之，头孢唑啉、头孢拉定毒性较小或不明显。,2、头孢菌素类（三）,第二代：注射用： 头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢呋辛、头孢美唑口服用：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢丙烯。,2、头孢菌素类（四）,第二代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G菌作用较第一代略差或相仿；对G菌较第一代强，较第三代弱；对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假
8、单孢菌无效。 2、对多种-内酰胺酶稳定。 3、对肾脏毒性较第一代小。,2、头孢菌素类（五）,第三代： 注射用：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑南、 头孢地嗪、头孢宙兰、头孢咪唑、头孢匹胺、头孢哌酮、 头孢拉宗。 口服用：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯,2、头孢菌素类（六）,第三代头孢菌素抗菌谱及其特点： 1、对G 菌较第一、二代弱；对G包括肠杆菌、铜绿假单孢菌（头孢他啶、头孢哌酮最强）及厌氧菌如脆弱拟杆菌，均有较强的抗菌作用。 2、对-内酰胺酶高度稳定。 3、血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入炎性脑脊液中。4、对肾脏基
9、本无毒性。,2、头孢菌素类（七）,第四代： 头孢吡罗、头孢吡肟、头孢克定第四代头孢菌素抗菌谱及其特点对G、G、厌氧菌显示广谱抗菌活性，与第三代相比增强了G抗菌活性，特别对链球菌、肺炎球菌有很强的活性。对铜绿假单胞菌作用可与头孢他定匹敌。,2、头孢菌素类（八）,抗绿脓杆菌专用：头孢磺啶酶抑制剂复合剂：头孢哌酮钠/舒巴坦钠；头孢噻肟钠/舒巴坦钠；头孢曲松钠/舒巴坦钠；当与酶抑制剂合用时可使产酶性耐药菌由对药物耐药转为敏感。,3、头霉素类,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺 头孢西丁抗菌谱类似于头孢二代，其他类似与三代特点：本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。,4、非典型-内酰胺
10、类,氨曲南：主要作用于G菌。常作为氨基甙类的替代品，与氨基甙类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。克拉维酸（棒酸）、舒巴坦：为-内酰胺酶抑制剂，与-内酰胺类合用增强抗菌作用。亚胺培南-西拉司丁（泰能）、美罗培南：对G、G需氧和厌氧菌包括铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌、耐药金葡菌、肠球菌脆弱类杆菌均有强大抗菌活性；对各种-内酰胺酶高度稳定。,（二）、大环内酯类,常用的大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素。新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。 大环内酯类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌及某些G球菌（脑膜炎双球菌、淋球菌）、厌氧菌和军团菌、胎儿弯曲菌、衣原体
11、、支原体等。抗菌谱略广于青霉素，对耐青霉素的金葡菌高效，不宜透过血脑屏障。克拉霉素与铋剂及甲硝唑联用用于幽门螺杆菌感染。,（三）克林霉素类,克林霉素类：林可霉素、克林霉素、克林霉素磷酸酯。克林霉素类抗菌谱：对G菌及大多数厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好的抗菌作用，对G菌无效。克林霉素类与大环内酯类作用机制为竞争同一受体（50s亚基），出现竞争性拮抗作用，不宜联用。,（四）多肽类,杆菌肽：用于G引起的皮肤感染、软组织感染、耳鼻部炎症。万古霉素、去甲万古霉素：去甲万古霉素作用略强于万古霉素，主要作用于G球菌和杆菌。对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和肠球菌很少产生耐药。用于对青霉素耐药的金葡菌引起的严重感染
12、、败血症肺炎和心内膜炎，尤其是克林霉素引起的假膜性肠炎。,（五）氨基糖苷类,氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、小诺米星。氨基糖苷类抗菌谱及作用特点：主要作用于G菌。铜绿假单胞菌只对庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素敏感，其中妥布霉素抗铜绿假单胞菌作用最强，链霉素主要用于鼠疫杆菌和结核杆菌。氨基糖苷类主要不良反应：有耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻断作用和过敏反应。,（六）、喹诺酮类 （1）,常用喹诺酮类品种有： 吡哌酸、诺氟沙星（氟哌酸）、培氟沙星（甲氟哌酸）、氧氟沙星（氟秦酸）、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、加替沙星。,（六）、喹诺酮类
13、（2）,喹诺酮类抗菌谱及作用特点： 抗菌谱广，对G、G菌均有作用，尤其对G菌抗菌活性强；近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G球菌抗菌作用增强，对支原体属、衣原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,（七）四环素类和氯霉素类（1）,四环素类： 四环素、金霉素、土霉素、多西环素（强力霉素）、美他环素（甲稀土霉素）、米诺环素（二甲胺四环素）。氯霉素类：氯霉素,（七）四环素类和氯霉素类（2）,四环素类及氯霉素抗菌谱及作用特点： 四环素及氯霉素类不仅对G 、G细菌有抗菌作用，而且对螺旋体、衣原体、立克次体、支原体、放线菌、阿米巴原虫等均
14、具有较强的抑制作用，属广谱抗生素。对G菌四环素强于氯霉素，对G 菌氯霉素作用较强。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高，且不良反应较多，目前临床应用受到很大限制。,（八）、磺胺类,口服易吸收：磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（SD-TMP）；口服不易吸收：柳氮磺吡啶（SASP）；局部应用：磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠等。 抗菌谱及作用特点：磺胺类对G、G菌均有抑制作用、对衣原体、少数真菌、少数原虫也较敏感，对螺旋体、支原体、病毒感染无效。对立可次体不仅无效，反而刺激其生长。,（九）硝基呋喃类,常用品种有：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵）、呋喃西林。 硝基
15、呋喃类对G、G菌均有杀菌作用，主要用于泌尿道（呋喃妥因）或肠道（呋喃唑酮）感染及外用消毒。,（十）抗真菌药,浅表部真菌感染：由各种癣菌引起，如手足癣、体癣、头癣、黄癣，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等。常用的有灰黄霉素、制霉菌素、酮康唑、或局部应用克霉唑和咪康唑等。深部真菌感染治疗药物：两性霉素B 和氟康唑等。,三、抗菌药物给药次数及联合用药问题,（一）、给药次数,对时间依赖型抗菌药物应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次） 对浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次(重症感染者例外)。,1、时间依赖型抗菌药物,特点：当抗菌药物浓度已在MIC（最小抑菌浓度）之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强，而
16、与细菌和药物接触的时间成正相关，杀菌活性更大程度上取决于接触时间。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素属时间依赖型抗生素，消除半衰期短，应一日多次给药（一般为二次，严重疾病可四次）。,2、浓度依赖型抗菌药物,浓度依赖型抗菌药物特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强，细菌与超过最低抑菌浓度(MIC)的抗生素接触后，短期内即被杀灭，并维持一段时间。 氨基糖苷类，氟喹诺酮类属于浓度依赖型，制霉菌素、两性霉素B也是浓度依赖型抗生素，可一日给药一次(重症感染者例外)。,（二）抗菌药物联合应用时品种的选择,抗菌药物按作用方式分： 第一类：速效杀菌剂（繁殖期杀菌剂）（青、头孢、万古、杆菌肽）
17、第二类：缓效杀菌剂（静止期杀菌剂）（氨基糖苷类、多粘菌素类、利副平） 第三类：速效抑菌剂（四、氯、红、林可） 第四类：慢性抑菌剂（磺胺类）,几种联用情况分析,+ 1+12 青+链 头孢曲松+阿米卡星 + 1+11 青 + 红 四 + 头+ 1+12 红+庆大（注意：有耳毒性） 阿奇+阿米卡星+ 1+1=2 红或四+磺胺 罗红+磺胺 + 1+11或2 青+磺胺（用于流脑）,联用品种数量,联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,四、外科围手术期的抗菌药物预防应用 问题,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，1、需
18、要使用抗菌药物的几个高危因素2、外科常见手术预防用抗菌药物表 3、预防应用抗菌药物用药起始与持续时间,类切口手术需要使用抗菌药物 的几个高危因素,类切口手术一般不预防使用抗菌药物 高危因素 1.范围大、时间长 2.涉及重要器官 3.有异物植入 4.年龄70岁 5.糖尿病控制不佳 6.恶性肿瘤放、化疗中 7.免疫缺陷或营养不良,外科常见手术预防用抗菌药物表（1）,外科常见手术预防用抗菌药物表（2）,外科常见手术预防用抗菌药物表（3）,几点说明1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5
19、g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,预防应用抗菌药物用药起始与持续时间,给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,谢谢大家！,
