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1、躯体症状与焦虑抑郁,广东医科大学附属医院精神心理科,1,目录,抑郁焦虑的特点如何进行评估临床处理的大致流程,2,2,到综合医院就诊患者的特点,3,躯体症状是促使患者到综合医院就诊的主要原因患者就诊的原因常以躯体主症状为主，往往忽视或掩盖了其情绪问题通常就诊于内科系统，往往在经历了多个专科的诊疗和检查无效后，方求诊于心理精神科,Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. 2013; 149: 182-188,3,躯体症状往往是患者就诊的常见原因,65%,超过2/3,超过1/2,有研究显示高达65%的抑郁症患者具有躯体症状,有超过2/3
2、的 抑郁症患者只 主诉躯体不适,超过1/2的抑郁症患者主诉多种 躯体症状,躯体症状,4,Madhukar H. Trivedi J Clin Psychiatry. 2006; 67suppl 6: 27-32Diego Novick, et al. Journal of Affective Disorders. 2013; 149: 182-188,4,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例,5,用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%),胡满基, 等. 上海精神医学. 2009; 21(3): 156-159.,头晕待查,其他*,各类头痛,睡眠障碍,PHQ-9：9条目患者健康问卷,*其他包括周围神
3、经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,5,江开达. 中国抑郁防治指南. 北京：北京大学医学出版社. 2007,6.,综合医院经常遇到各种躯体不适患者,6,失眠、早醒,特别容易疲劳，休息也不能缓解,注意力不集中，记忆力下降,头痛、背痛、各种躯体痛,食欲减退，体重下降,胸闷,6,患者在各科就诊的主诉症状与体征,失眠、早醒、头晕、头痛、记忆力下降,各种不明原因疼痛,癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛,长出气,过度换气,不明原因胸痛、胸闷、 心悸、气短,早搏,腹胀、食欲差、腹痛无固定点、便秘、功能性腹泻,血糖波动,皮肤瘙痒症,尿急,尿频,性功能障
4、碍,经前期紧张更年期症状,抑郁核心症状,7,躯体症状覆盖多个器官、系统,Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,躯体症状头痛 疲倦睡眠紊乱头晕躯体疼痛感觉胃肠道系统症状性功能障碍月经异常坐立不安出汗,情感症状抑郁心境快感缺乏绝望感自我评价低记忆受损注意受损焦虑愤怒、易激惹淡漠,8,躯体症状与抑郁焦虑的严重程度有关,9,Diego Novick, et al. Journal of
5、Affective Disorders. 2013; 149: 182-188,躯体症状越严重，抑郁症严重程度越重,一项纳入917例精神科抑郁症患者的前瞻性观察研究，调查躯体症状对亚洲抑郁症患者急性发作治疗后的严重程度和病程的影响,抑郁严重程度,HAMD17总分的平均分,9,焦虑抑郁患者中,35%患者不伴有疼痛,65%患者伴有疼痛,焦虑抑郁患者的疼痛症状包括：,头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛,发生率不受精神科专业机构、初级保健机构的影响,疼痛也是抑郁症患者的常见躯体症状,Bair MJ. Arch Intern Med .2003, 163:2433-2445.,10,焦虑抑郁
6、人群,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40.Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,AD伴抑郁患病率约30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,癫痫伴抑郁患病率8%-48%,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿尔茨海默病(AD),癫痫,冠状动脉疾病,帕金森病(PD),急性心肌梗死,卒中后抑郁,常见神经系统疾病和心血
7、管疾病伴发抑郁焦虑比例较高,11,多发性硬化(MS),多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%,11,中国综合医院患者抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低,12,12,抑郁焦虑严重影响各种躯体疾病的预后,13,PSD：卒中后抑郁AD：阿兹海默病,Evans DL, et al. Biol Psychiatry. 2005 Aug 1;58(3):175-89.,抑郁使冠心病发病风险增加1.64倍，使缺血性心脏病的风险增加1.5-2倍与PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能会增加脑血管疾病的风险,AD伴抑郁患者的死亡率增加癫痫伴发抑郁比例高
8、，且增加10倍自杀风险,抑郁是2型糖尿病的独立风险因素，导致患者口服降糖药依从性低下，血糖控制不佳，医疗费用增加，加快微血管疾病和大血管疾病进展，致残以及死亡肿瘤伴抑郁患者治疗依从性差，预后不良，死亡率增加,心脑血管疾病,神经系统疾病,其他疾病,13,总的特点,14,综合医院患者的抑郁发病率高综合医院患者的抑郁识别率低抑郁严重影响躯体疾病的预后,如何简单、快速识别和治疗抑郁患者？,14,目录,综合医院抑郁焦虑的特点如何进行评估？临床处理的大致流程,15,15,检查、评估的意义,16,Harding KJ, et al. J Clin Psychiatry. 2011;72(8):1136-43
9、. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33.,通过有针对性的检查和评估，帮助临床医生准确、有效地识别功能性和非功能性躯体症状；协助医生准确制订和及时地调整治疗方案，帮助患者获得最佳预后1,16,目录,综合医院抑郁焦虑的特点何为基于评估的治疗(MBC)MBC在综合医院焦虑抑郁处理中的实施流程,17,17,合理的检查和评估对临床实际工作的益处,18,Kurian BT, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):370-5.,建立有效、优化的焦虑抑郁管理模式,为医生提供客观参考，协助医生做出临床判断，帮助医生管理患者
10、检查和评估不能取代精神科医生的作用和价值，临床医生拥有最终的决策权,对于心理精神专科排除神经系统器质性病变的可能明确核心症状群节省就诊时间增加了与其他科室的合作改善治疗结局,对于其他科室/社区的益处协助筛查抑郁症、焦虑症降低误诊率节省就诊时间引导使用咨询会诊资源 协助开展后续治疗,18,评估的要素,19,Morris DW, et al. Curr Psychiatry Rep. 2011;13(6):446-58.,躯体症状的性质焦虑抑郁症状严重程度 药物的耐受性抗抑郁剂的剂量治疗的安全性治疗的依从性治疗的有效性,19,目录,综合医院抑郁焦虑的特点如何进行评估？临床处理的大致流程,20,20
11、,实施流程：在全面评估的基础上选择药物，并根据评估结果调整治疗方案,21,达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发,1. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33 2.APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,21,抑郁识别90秒钟问诊法,22,药物治疗是焦虑抑郁急性期重要治疗手段,23,Practice Guideline for the Treatment of Pati
12、ents With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,23,强调选择抗抑郁剂时需综合考虑,24,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好既往治疗反应相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用,24,对于曾患高血压、心血管疾病的患者，使用三环类药物需监测生命体征,对于曾患高血压或心血管疾病的患者，使用特定抗抑郁
13、剂时需注意监测生命体征1：三环类药物需要监测心电图、心率及血压,三环类抗抑郁药物： 如阿米替林、地昔帕明1 、黛力新(三环类美利曲辛和抗精神病药氟哌噻吨的合剂2)等,1、Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 20102、黛力新说明书,25,抑郁合并躯体疾病及老年患者用药，需注意药物相互作用,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010,老年人用
14、药需注意药物相互作用及不良反应识别老年患者躯体状况非常重要，关系到对抗抑郁药物的选择老年患者对药物的部分不良反应较敏感(如低血压、抗胆碱能作用),抑郁合并躯体疾病需注意药物相互作用认识及确认患者的躯体情况与抑郁之间的相互作用非常重要临床评估应考虑抗抑郁药物及治疗躯体疾病的药物之间任何可能的相互作用,26,常用抗抑郁剂的适应症,27,针对不同的目标症状，选择合适药物,28,针对不同的靶症状，制订不同的治疗方案轻度焦虑抑郁非药物治疗（物理治疗，心理治疗等）中重度焦虑抑郁 少年儿童：舍曲林，氟西汀，氟伏沙明等 老龄：舍曲林，艾司西酞普兰，文拉法辛等 联合用药：相互作用少的文拉法辛，舍曲林，艾司西酞普
15、兰等 线性代谢：舍曲林，文拉法辛、艾司西酞普兰等 起效迅速：文拉法辛、艾司西酞普兰等 躯体症状突出：文拉法辛，度洛西汀等 睡眠障碍：米氮平等 动力缺乏：氟西汀、文拉法辛等,28,残留症状的处理,29,定义：残留症状处理：明确诊断 清楚影响疗效的因素 增加剂量 更换不同作用机制的药物 联合用药 使用增效剂,29,总结,躯体症状往往是综合医院患者就诊的主要原因综合医院患者抑郁发病率高，识别率低，患者往往就诊于内科系统无效后，方转诊至心理精神科焦虑抑郁严重影响躯体疾病的预后合理的检查和评估，是有效识别器质性和非器质性躯体症状的有效方式，可快速识别焦虑抑郁患者，改善患者的治疗结局考虑个体化因素，制订适合患者个体、安全有效的治疗方案,30,30,31,
