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1、,药物与输液安全,内 容 目 录,一、概述二、与安全输液相关的药品因素三、安全输液四、护士职业暴露现状与输液职业防护,住院病人90,门诊病人50,几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间75%,静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗,输液时间已占到住院治疗时间的70,中国安全注射联盟的统计数据显示，我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上，其中，每年约有20万人死于药物不良反应，保守估计，每年我国最少有10万人在输液后丧命。-2012.9.7人民网中国平均每年每人要“挂8瓶水”，远远高于国际上2.5瓶-3.3瓶的水平。-2009年发改委统计数据住院病人输液率大于70%，门诊
2、超过30%。,现 状,输液风险=小手术！,静脉给药,起效快，生物利用度高，剂量准确易控配制过程繁琐、无菌操作要求高等临床治疗的需要，常几种注射药物联合使用。为了减少注射次数和输入液总容积，为减轻病人痛苦和简化治疗护理操作，在输液中添加几种药物的混注机会日益增多。,造成给药差错（ME），甚至危及生命,正确的注射治疗,反 之,挽救病人的生命,临床治疗中一些不利因素,病情复杂，用药品种多-权衡利弊病人过多，节省时间-严格操作药品质量的不稳定性-不同厂家、不同批次患者过分要求,常见静脉输液纠纷,输入液体外观异常液体中有橡皮塞碎屑液体中有玻璃碎屑有未溶解的粉剂药物输液管内出现沉淀或絮状物药物存在配伍禁忌
3、液体中含有杂质比如有絮状物、沉淀输液品种及对象错误贵重针剂浪费(1)抽吸贵重针剂不彻底; (2)排气浪费; (3)输液未用液体冲管致输液管内剩余药液浪费,患者产生不满出现输液热源反应,肖继荣.解放军护理杂志.2013;23(6):85,这样杂乱能不出错吗?,医院配液现状,输液隐患,工作状态下病房病菌数平均为3036.43cfu/m 3 ，治疗台平面细菌数平均为14.5cfu/cm2,配好的药简单堆放，加大了出现差错的几率。,医院配液现状,输液隐患,护士在悄悄的吸收抗肿瘤药物！,打开粉剂安瓿及抽取瓶装药液后，拔针时肉眼看不见的药物逸出通过裸露皮肤或呼吸道进入人体,主要在配制化疗药物过程中,新的输
4、液技术标准不再以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的安全输液的对象输液对象护士,内 容 目 录,一、概述二、与安全输液相关的药品因素三、安全输液四、护士职业暴露现状与输液职业防护,输液安全相关因素的鱼骨图,生产环节（药物、工具） 流通环节 药物性质,输液安全相关因素,病人情况 给药过程,生产工艺,温湿度,治疗方案,PH值,渗透 压,有无破损,年龄、性别,病情,认知能力,合理性,质量、微粒,配伍禁忌,稳定性,无菌操作,自身防护,正确用药,并发症,输液的全程安全保证都基以医嘱质量,选择正确的溶媒、浓度、滴速可配伍的液体是什么？可配置的最高浓度是多少？最佳的给药速度是多少？混合调
5、配后溶液的稳定性如何？输液时需要重点监测安全性指标的药物？,静脉输液常用药物,抗肿瘤药-化疗药、免疫增强剂、辅助治疗抗感染药-抗生素、抗病毒心脑血管药-扩血管、抗心律失常药、中药电解质、营养药-维生素、糖、盐、氨基酸其他-止血药、PPI、神经系统药等,输液分类,葡萄糖溶液：5%、10%GS等渗电解质溶液:0.9%NS、 5%GNS、林格氏液碱性溶液：5%、1.4%NaHCO3高渗溶液:25-50%GS、25%甘露醇,右旋糖苷代血浆血液制品,复方氨基酸溶液脂肪乳,输液剂质量要求,除应符合注射剂一般要求外，尚有特殊要求；应具有适宜的渗透压，等渗或略高渗；输液pH值力求接近人体血液的pH值3-9之间
6、；应无毒副作用，不引起血象的异常变化，不损害肝、肾等脏器，某些输液还要无致敏性的异性蛋白；应完全澄明、无菌、无热原；输液内不得加入任何抑菌剂、止痛剂、增溶剂。,影响输液药物安全性和稳定性的因素,一、药物的相容性 溶媒的性质及PH值，药物本身性质二、输液装置与药物安全三、输液光线与药物安全四、静脉输液的安全管理,溶液的不相容性,指溶媒与药物之间或加入输液的药物之间（包括前后组接瓶治疗的输液药物之间）因PH改变改而发生的配液后药液混浊、沉淀、变色等反应，妨碍临床治疗。,液体的属性 pH值,正常血液,6.80死亡酸中毒,7.80死亡碱中毒,7.457.35-pH是药物配伍禁忌的一个主要诱因-药物沉淀
7、物的生成,H即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义上溶液酸碱程度的衡量标准。,机密 仅供内部发行,溶液性质,药物PH値对静脉的影响,血液PH値7.35-7.45,过酸过碱均可导致酸碱平衡失调,影响上皮细胞吸收水份,血管通透性增加,局部红肿, 血液循环障碍,组织缺血缺氧,干扰血管内膜的正常代谢及功能,发生静脉炎。 血液PH値9 强碱性 1.药物PH=6.0-8.0时: 对血管内膜影响不大; 2.药物PH8使内膜粗糙后,容易形成血栓。,常用输液溶媒的pH范围,输液常见偏酸或偏碱性药物,常见酸性药物PH值： 环丙沙星 3.3-4.6 氯化钾 4.0-6.0 左氧氟沙星 4.0 长春新碱 3.5-5
8、.0 头孢哌酮 3.0-5.0 多巴胺 2.5-4.3 头孢呋辛钠 4.0-5.0 多巴酚丁胺 2.5 头孢曲松 4.5-6.1 克林霉素 3.0-5.0常见碱性药物 PH值: 奥美拉唑 11.6 氟脲嘧啶 8.6-9.4 阿奇霉素 9-11 更昔洛韦 11.0,青霉素类,青霉素G 混合于pH 值为4.5 的溶液中4h 损失10%，而在pH3.6 时，1h 即损失10%，4h 损失40%的效价。阿莫西林钠在含葡萄糖的输液中会变色和降效，并与温度和时间成正比。而氧哌嗪青霉素由于其结构关系，形成盐后只在葡萄糖注射液中稳定。氨苄西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，药效降低，
9、室温1h 失效。这种情况由于肉眼观察不到，所以带来的危害性往往是严重的。,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,静脉输液时要限制最高浓度的药物1,0.1mg/ml两性霉素B 中心静脉时为0.25mg/ml0.2mg/ml米诺环素1mg/ml庆大霉素2mg/ml环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒2.5mg/ml阿米卡星 3mg/ml奈替米星4mg/ml 齐多夫定5mg/ml 阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素6mg/ml 咪康唑、利福平、奎宁10mg/ml 氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素,12mg/ml克林霉素20mg/ml 氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双
10、氯西林、美洛培南30mg/ml 替考拉宁、替卡西林-克拉维酸40mg/ml 头孢他啶50mg/ml 头孢孟多60mg/ml 青霉素 （注：60mg相当于10万u）80mg/ml 哌拉西林225mg/ml 哌拉西林-他唑巴坦引自抗生素治疗指南,静脉输液时要限制最高浓度的药物2,25mg/ml异烟肼40mg/ml 妥布霉素、庆大霉素50mg/ml 磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml 多粘菌素E100mg/ml 奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林160mg/ml 头孢吡肟200mg/ml头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢
11、他啶、氨曲南300mg/ml青霉素,静脉输液时要限制最高浓度的药物3,渗透压 血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线,低渗,等渗,高渗, 低渗溶液 240 mOsm/L, 使水分子向细胞内移动，细胞水份过多-细胞破裂、静脉刺,激与静脉炎，用于稀释或调节高渗药物，例如0.45%氯化钠, 等渗溶液 240-340mOsm/L, 与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动。例如0.9%氯化钠，5%葡萄糖, 高渗溶液 340mOsm/L, 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而 受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物 例如50%葡萄糖,渗透压与
12、静脉炎的关系,高度危险中度危险低度危险,600mOsm/L400-600mOsm/L400mOsm/L,渗透压渗透压越高，静脉刺激越大,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值研究证明：渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎,常见药物的渗透压,TPN 1100-1400甘露醇 110050%GS 2526右旋糖酐 2000造影剂 1000康莱特 （脂肪乳）1240,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物,输液速度的选择,为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速
13、度要适度；对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢，过快则进入体内的内毒素量可能超过阈值（15EU/kg）；一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。,输液速度的选择,氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100ml静脉滴注时间为1h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100ml静脉滴注时间要求1530min内滴完。,静脉滴注时应减慢滴速的药物,抗生素类,静脉滴注时应减慢滴速的药物,抗生素类,静脉滴注时应减慢滴速的药物,
14、静脉滴注时应减慢滴速的药物,肠外营养药物,脂肪乳急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血患者用特别注意。推荐滴速 10、20脂肪乳注射液30gtt/min（100ml/h）；30脂肪乳注射液1820gtt/min（60ml/h）。,配完后必须立即使用的药物,-内酰胺类（溶解后放置致敏物质增多） 亚胺培南异烟肼奥美拉唑 如在30放置24h，其效价下降56%，而不溶性微粒增加200倍。,光线对输液安全性和稳定性的影响紫外光引发的光化学反应所造成的药液分解、变色、氧化、沉淀和毒性增加等不良反应，造成药品的效价下
15、降,需要避光的输注的主要药物有：硝基类药物化疗类药物维生素类药物抗菌类药物,避光药物的临床输注现状,50%医院，使用避光输液器+避光罩30%医院，仍使用黑布包裹20%医院，不采取避光措施,需避光静脉滴注的药物,需避光静脉滴注的药物,输液时需要重点检测安全指标的药物1,输液时需要重点检测安全指标的药物2,内 容 目 录,一、概述二、与安全输液相关的药品因素三、安全输液四、护士职业暴露现状与输液职业防护,一、把好药品和输液器具质量关,生 产购 入保 管流 通 使 用,输液前和输液中检查 1）、软包装溶液检查 2）、瓶装溶液检查 3）、配药检查 4）、更换补液检查,二、药物,（1） 大输液：（2）
16、添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,在储存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而导致微生物污染大输液。 用前一定要仔细检查，如出现瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，不得使用。,一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液时发现有异常马上更换并通知有关部门处理。,1）、软包装溶液检查方法,一拧二摇三照四倒转一拧：用母指、
17、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用。二摇：轻轻地摇动瓶身。三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。,2）、瓶装溶液检查方法,药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,1 添加药物质量不合格，易造成输液反应。2 添加药物计量过大，浓度过高。3 添加药物与输液发生物理化学变化（分解、聚合），从而导至疗效下降，避免药物配伍禁忌。4 药物致热停用后，患者体温即恢复正常。5 大容量注射液选择不当，中草药针剂应选择合适的溶媒稀释后静脉滴注。,操作中的预防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割锯
18、痕长度 颈段的1/4周，开启前擦拭颈段以减少微粒污染 提倡使用一次性针头 安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药,补液摆放好后，配药者在配药前必须再认真查对。确认药名、浓度、剂量无误。严格按无菌操作加药。药液尽量做到现配现用。,3）、配药检查,药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达一定量，患者即发生热原反应。 应尽量减少配伍药物品种数量与用量。,更换补液时须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。对两
19、种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。另外，换瓶/袋时需注意墨菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。,4）、更换补液检查,药物,（1） 大输液：（2） 添加药物：（3） 热原累加：（4） 微粒累加：,配液顺序不当可使微粒增加、甚至超标。 配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。 应改变配液顺序，配药间要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒。,一、输液中应尽量避免多种药物联用,内毒素累加溶媒pH值的改变药物相互作
20、用反复多次穿刺胶塞颗粒,提高输配液间的空气质量,空气净化装置配 液 中 心合适消毒措施,提高输配液间的空气质量,在洁净环境下完成住院患者注射剂的单剂量用药的配制和配送，目前全国已建立的PIVAs已超过2000家，主要集中在三级医院及少数经济发达地区的二级医院。,选择合适液体,电解质类输液高渗透压输液胶体溶液氨基酸输液脂肪类输液治疗性输液,不与任何药物混合,尽可能减少其他成分的混入,二、输液速度,1）静滴含K、Ca、Mg等 离子的药物：2）体温变化：3）高渗透压：4）对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。,三、输液环境,1）季节：2）花卉：3）通风：4）空气：,四、患者因素,1）疾病种类：2）患者
21、年龄：3）个体差异：,处方的合理性配液与输液的安全操作,优质的输液剂安全可靠的配套药械,输液剂生产环节输液的使用环节产品储运环节,安全储藏安全运输,保证病人生命安全！,输液安全,内 容 目 录,一、概述二、与安全输液相关的药品因素三、安全输液四、护士职业暴露现状与输液职业防护,护士职业暴露现状,世界卫生组织2014年的报道，每年约200万医务人员遭受经皮肤损伤所致的感染性疾病护士因为与针具接触频繁，发生针刺伤所致的血源性传染病的发生率均高于其他医务工作者,我国针刺伤流行概况,我国护士针刺伤调查发现：针刺伤发生率高达90%，被污染针头刺伤占60%过去一年内，有80.6-88.9%的护理人员受到不
22、同频率的针刺伤，年人均被刺伤2.8-3.5次新入职一年内护士职业暴露率高达93.3%注射后处理针头时被刺伤占刺伤总数的62.7%被空心针刺伤占92.5%护士职业感染血源性疾病80%归因于针刺伤,常见血源性感染职业暴露,目前已证实，有20多种病原体可经针刺伤接种传播其中最常见，危害最大的是HBV、HCV、HIV,针刺伤预防,提高护士职业风险意识规范医疗护理操作行为选择安全穿刺输液工具,提高护士职业风险意识,定期培训：血源性疾病流行现状与预防提高护士职业防护认知，改变不安全行为,规范医疗护理操作行为,戴手套不回套针帽 不分离针头使用锐器盒,戴手套,高危险操作时戴双层手套，可减少70%接触血量戴一层手套可减少50%接触血量,不回套针帽 不分离针头,使用锐器盒,选择安全采血、输液工具,输液安全 源自选择,关爱自己 安全每天,
