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1、糖皮质激素在呼吸科的应用,主要内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用,3,抗炎抗过敏抗纤维化免疫抑制抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。,吸入激素（ICS）的剂型,气雾剂(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替
2、卡松气雾剂。干粉吸入剂（DPI）: 布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New)溶液:布地奈德雾化混悬液。,不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。,呼吸疾病吸入激素注意事项,呼吸疾病激素治疗的临床应用,支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病（COPD）特发性间质性肺炎（IIP
3、）肉芽肿性疾病（结节病等）理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺嗜酸细胞增多症（ABPA等）结缔组织病相关肺损伤：类风湿，皮肌炎、肺血管炎等粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）病毒性肺炎急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,主要内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,哮喘的激素治疗-口服给药,适应症：中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/
4、天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。维持剂量：泼尼松10mg/d。,哮喘的激素治疗-静脉给药,适应症：严重急性哮喘发作；危重哮喘。治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： 中度或重度的急性发作尽早口服糖皮质激素(24h中0.5- 1mg/kg强的松龙)或静滴甲强龙。(总量80-160mg/d) 氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴。 开始24小时内每8小时1次（40060
5、0mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。(?) 地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。停用全身激素： 无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(35天) 内停药改吸入激素；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,ABPA的临床分期吸入激素（ICS）的剂型重症SARS患者：糖皮质激素治疗可降低总体死亡率和缩短住院时间临床症状 复发/恶化Steroids were independently associated with higher mortalityIntensive Care
6、 Med.亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。丙酸氟替卡松气雾剂。Steroids were independently associated with higher mortality紧急治疗： 3Ls原则：不要太晚（Late）；(2002年ATS/ERS国际多学科共识)2006;129(6):1441-52.,GINA,维持治疗原则,首选,COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物治疗,ICS + LABA或LAMA,ICS + LABA或/和 LAMA,SAMA prn或SABA prn,LABA 或 LAMA,C,D,A,B,GOLD 4,GOLD 3,GOLD 2,GOL
7、D 1, 2,1,0,mMRC 0-1CAT 10,mMRC 2CAT 10,每年急性加重发生次数,GOLD急性加重期处理,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管没有充足的数据得出确切的结论关于最佳的激素治疗AECOPD持续时间。单独雾化布地奈德可替代口服激素。雾化镁剂（硫酸镁等）作为沙丁胺醇的辅助来治疗AECOPD对于FEV1改善是无效的。,主要内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,弥漫性肺实质性疾病 DPLD,病因已知的
8、如药物性,结缔组织病相关,特发性间质性肺炎（IIPs）,其他,特发性肺纤维化（IPF）,其他类型,脱屑性间质性肺炎(DIP),急性间质性肺炎(AIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),呼吸性细支气管炎性间质性肺病(RB-ILD),隐源性机化性肺炎(COP),淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),结节病,(2002年ATS/ERS国际多学科共识),特发性间质性肺炎激素治疗,适应症：NSIP、DIP及COP；LIP剂量：泼尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼
9、松10-15mg/d。AIP及IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙5001000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，48周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。,肉芽肿疾病-结节病激素治疗,适应症：危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。方法：初始泼尼松30-40mgd（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗13个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mgd。疗程：一般应维持至少1年。,外源性过敏性肺泡炎(EAA或HP)激素治疗,适应症：对有持续症状
10、和肺功能减退的过敏性肺炎患者。治疗首先脱离或避免抗原接触。急性型：泼尼松3060mgd或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。亚急性型：泼尼松3060mgd。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为1530mgd，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。,放射性肺炎激素治疗,治疗首选激素： 急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l015mgd，总疗程36周； 重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差
11、。,肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗,首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d3d后减至2mg/kg/d。激素辅助治疗： 1、诱导期： 泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； 病情重者甲泼尼龙1g3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。,其他呼吸系统疾病,变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）激素治疗肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,21,ABPA的临床分期,I期：急性期 急性哮喘症状 血清IgE升高 （100
12、0IU/ml） 外周血嗜酸粒细胞升高（口服激素病人可无） 胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无） 烟曲霉特异性IgE、IgG、皮肤试验、沉淀素阳性 激素/抗真菌治疗有效,II期：消退期 症状消失 肺部浸润影消失 嗜酸粒细胞增多和曲霉特异性血液异常指标改善,Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, .,For H5N1, H1N1, H7N9, low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS布地
13、奈德福莫特罗粉吸入剂；胸片X线检查显示游走性浸润影（口服激素病人可无）(总量80-160mg/d)Fishmans pulmonary diseases and disorders.慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常）一项回顾性研究，纳入401例SARS患者，147/249例非重症患者及121/152例重症患者接受糖皮质激素治疗，观察糖皮质激素治疗重症SARS患者的疗效和安全性。顽固性激素依赖性哮喘棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。COPD诊断、管理和预防的全球策略稳定期COPD的管理：药物治疗Chen RC, et al.曲霉菌特异性血
14、液异常指标持续升高5-1mg/kg/d或泼尼松龙4050mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。泼尼松40mg，1次d5天；(3)结核性脑膜炎。呼吸疾病激素的用药方法5- 1mg/kg强的松龙)或静滴甲强龙。,ABPA的临床分期,III期：加重/复发 临床症状 复发/恶化 肺部浸润影复发 IgE水平升高,IV期：激素依赖性哮喘 顽固性激素依赖性哮喘 血清IgE升高持续 曲霉菌特异性血液异常指标持续升高,V期：纤维化性肺病 顽固性激素依赖性哮喘 纤维化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障碍伴弥漫功能异常） 慢性支气管扩张症状（咯痰、反复感染）,Fishman AP
15、. Fishmans pulmonary diseases and disorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, .,ABPA的治疗,ABPA的治疗目标,控制症状、预防加重、保持正常肺功能,糖皮质激素（口服）是治疗的基础药物,I期或III期病例，泼尼松 0.5mg-1mg/kg/d, 2wk； 然后 0.5mg/kg, 隔日1次，6-8周； 随后逐步减量，每2周减少5mg-10mg，3个月。 总疗程根据疾病分期和严重度 有的可能需要长期低剂量维持（7.5mg/d）,Fishman AP. Fishmans pulmonary diseases and di
16、sorders. Ed.4th, McGraw-Hill, New York, .,肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗,适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压7Omm Hg或BALF中性粒细胞10%。首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。辅助治疗： 泼尼松：40mg，1次12h5天；泼尼松40mg，1次d5天；泼尼松2Omg，1次d11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75； 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。,粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎,原则： (1)需在抗结核治疗前
17、提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松；适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。,主要内容,1,2,3,糖皮质激素在哮喘和COPD中的应用,糖皮质激素在重症病毒性肺炎应用,糖皮质激素在间质性肺病中的应用,4,糖皮质激素作用机制及剂型,n
18、othing is wrong with using corticosteroids for treating H1N1-related severe pneumonia.,Am J Respir Crit Care Med. May 1;183(9):1125-6.,皮质激素用于重症H1N1肺炎,不推荐皮质激素用于H1N1导致急性肺损伤的治疗,AM J Respir Crit Care Med. May 1;183(9):1200-6 Am J Respir Crit Care Med. May 1;183(9):1207-14.Am J Respir Crit Care Med. May
19、1;183(9):1127-8,Steroids were independently associated with higher mortality,Estimated probability of developing critical illness after pandemic (H1N1) infection by parenteral glucocorticoid use: Shenyang, China, OctoberNovember .,Han K et al. Clin Infect Dis. ;53:326-333,Early use of steroid is ass
20、ociated with high mortality,Survival graph for patients with severe pandemic (H1N1)v influenza A infection with or without early corticosteroid therapy on ICU admission,Intensive Care Med. Feb;37(2):272-83.,Little evidence to early use of steroid: benefit or harmful,全体SARS患者：糖皮质激素治疗在死亡率和住院时间方面无任何获益,
21、一项回顾性研究，纳入401例SARS患者，147/249例非重症患者及121/152例重症患者接受糖皮质激素治疗，观察糖皮质激素治疗重症SARS患者的疗效和安全性。,Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.,重症SARS患者：糖皮质激素治疗可降低总体死亡率和缩短住院时间,Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.,重症SARS患者：糖皮质激素治疗未能显著降低并发症发生率,Chen RC, et al. Chest. 2006;129(6):1441-52.,总结: 病毒性肺炎皮质激素的使用,Lack of
22、 RCT studies In Asia, avian flu induced ARDS usually received steroid treatment For SARS, the dose were used in high dose, undesired sides effects observed For H5N1, H1N1, H7N9, low-to-moderate dose was used in avian flu induced ARDS Preliminary experience suggested early use of steroid (not initial
23、 1-2 days, but 1-2 days after) may reduce lung inflammation and lung infiltration,but may also increase mortality.,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗,适应症：感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；过敏原因导致的ARDS；指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病724d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。大剂量
24、激素可能增加ARDS感染机率。,总结：呼吸疾病激素使用原则,紧急治疗： 3Ls原则：不要太晚（Late）；不要太低(Low)；不要太长(Long)。多静脉用药。短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；治疗时间一般10天；无激素依赖者可很快停药。长期治疗：选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；采用1次/早或隔天疗法；最佳、最小维持剂量。药物选择：选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍禁忌。如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。,谢 谢！,谢谢！,
