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1、ARDS需用糖皮质激素吗？,传统的认识,减少毛细血管内液体渗出 抑制补体激活 抑制补体诱导的中性粒细胞聚积 抑制巨噬细胞产生TNF 抑制游离脂肪酸的产生,减轻炎症反应,ARDS,早期,大剂量,短疗程,应用糖皮质激素？,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,目的：伴随EMB的兴起，现代已模式要求在经验医学的基础上强调根据科学研究的依据来制订疾病的预防和治疗方案。资料来源：近20年国内外公开发表有关临床应用激素对ARDS疗效的文章分析方法：Meta分析方法，内容包括：是否有明确的纳入标准和排除标准，诊断标准是否明确；研究设计是否为随机，是否为盲法和是否设置对照；治疗前各组基线资料是否具有可
2、比性,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,样本含量 是否处理偏倚并排除混杂因素 研究组对照组的基础治疗措施及结局测量方法是否一致；观察期是否足够长；统计学方法是否正确；是否有不良反应的报告；观察了哪些疗效指标。,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,结果：检索糖皮质激素治疗ARDS文章CNKI：326篇，其中有关疗效的论著6篇；Medline：13篇，其中有关疗效的论著6篇。1)12篇文章中疗效观察的指标各不相同，大致分为11个类型,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,
3、共12篇,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,表1 不同论著中应用糖皮质激素治疗ARDS观察疗效的指标,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,表2 不同作者中应用的观察指标,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,2)样本量：1篇为随机对照，样本量较多(实验组50例，对照组49例)其余文章样本量较小(6-30例)3)纳入标准：CNKI网站6篇论文：3篇有诊断标准(88,95,China,ARDS)3篇没
4、有具体纳入标准 Medline网站6篇论文：4篇有诊断标准(94,U,A,ALI)2篇没有具体说明纳入标准4)研究方法：12篇中:前后对照：7篇，序贯试验设计：4篇 随机对照试验：1篇(随机、双盲，安慰性剂对照设计)(有纳入患者基线资料，有显著性检验确认可比性，自身对照),-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,5)基线情况：12篇中，设有对照组4篇，3篇提供基线资料，仅描述；7篇为自身前后对照研究，其中3篇提供入院患者的基线资料6)统计学方法：5篇未提及统计学，包括t检验.X2检验。7)不良反应：仅2篇提出激素治疗
5、有明确的不良反应(感染，胃肠道出血)1篇提出应用激素后无任何不良反应 其余未提及是否发生反应,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,问题：12篇文章存在纳入和排除标准不一，基线资料不全 观察指标不统一，无法Meta分析。理论上激素治疗ARDS应该有效，临床实践效果不行,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,为什么？,引起ARDS原发疾病多样 发病急 发病机制复杂 致病环境多 治疗需综合治疗,综合征,常用病例研究方法：研究疾病病因合发病危
6、险因素最常见分析性研究常用病例对照研究，其特点是所需样本量小，病例易找，工作量相对小，可对同一种疾病的多种病因进行研究，但因有便倚大的缺点，为减少便倚，必须明确病例组和对照组的入选标准和排除标准。12篇论文：4篇用病例对照研究，而其中仅有2篇有明确的 入选和排除标准。,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,自身配对设计的特点：优点：同体比较，均衡性好，不需随机分配，操作简单，临床应用广泛。值得注意：此方法必须是以某种疾病不治疗就不能恢复为前提，否则不 足以说明用药的效果还是自然趋势或安慰剂效应。设计要求自体前后比较
7、时，与别的药物或与别的治疗方法比 较不宜过长，否则受使对象可能因观察时间过长，收到其他 方法的混杂因素影响或自身发生某种变化，失去自体比较的 均衡性。12篇论文：仅1篇随机对照研究(随机、对照研究)，基本符合随 机、双盲、安慰剂对照。,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,目前激素治疗ARDS疗效研究存在问题的争论。依照循证医学：认为临床治疗最终以及最重要的目标是，关注各种治疗措施对于患者远期疗效和预后指标的影响，如有效寿命、总病死率，疾病重要事件(包括不良反应，生活质量，投资效益比)等。循证医学研究结果表明：某些
8、短期实验室指标的改善不能作为该疗效远期有效的充分依据。采用某些非终点观察指标来评价一种药物疗效只能提供一种假象，而不能提供其对临床重要事件潜在作用的确切依据。,-林敏芳 何权瀛 中国危重病急救医学 2004.Vol.16,No.6,糖皮质激素治疗ARDS疗效论文的回顾评价分析,ARDS病理分期与激素,渗出期,纤维增生期,纤维化期,没有截然分开,早期应用激素(发病7天内)研究基本采用：剂量30mg/kg q6h 或120mg/kg/d 疗程1天。,晚期应用激素(发病7天后)研究基本采用：剂量14mg/kg/d 疗程1周或获得效果后渐减量。,对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素否定态度,多中心、
9、随机对照、双盲研究的结论：糖皮质激素早期、大剂量应用于ARDS治疗：无效不能阻止ARDS的发展，不能改善肺功能不能改善病人的结局：并发症：机体免疫功能受到抑制，极易并发医院获得性感染，最常见肺、泌尿、消化系统。部分病人血糖增高、消化道出血、高血压 电解质代谢紊乱 甚至危及生命,中山大学一附院，68例19902001年住院确诊ARDS病人回顾性分析。年龄979岁。ARDS标准1999年全国危重病会议制定的ARDS标准。,对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素否定态度,影响ARDS转归因素分析,结论：ARDS早期使用激素治疗及输注白蛋白、血浆等胶体并未能改善ARDS的转归，结果与目前国内外大多数研
10、究结果相符。,-唐可京 谢灿茂 等 新医学 2001.Vol.32,No.11,2001年，NIH 10个中心，随机、双盲对照的临床研究，结论：ARDS早期、大剂量应用激素不能改善ARDS病死率 A meta-analysis of high-dose,short-course glucocorticoid treatment involving 1,297 patients with sepsis enrolled in nine trials showed a trend toward harm,and four trials in patients with,or at risk for
11、,ARDS showed no benefit or a greater likelihood of progression to ARDS.,对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素否定态度,-Thompson BT.Crit Care Med.2003.Apr;31(4 Suppl):S253-7,可能机制：原因不明 理论上治疗ARDS用糖皮质激素抗炎是一种较好的选择，但是令人惊奇的是：糖皮质激素却没有显示较好的效果。其原因可能是：,对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素否定态度,谷胱甘肽损耗,谷胱甘肽系统：被认为是最重要的抗氧化酶系统，因此用激素治疗后：肺泡II型上皮细胞更易于被氧化，与此
12、相 对比的是，纤维原细胞系却没有这种变化。这可部分解释激素治疗ARDS失败的原因,-walther UI Arch Toxicol.2004.Vol.78,No.7,可能机制 糖皮质激素刺激T细胞和巨噬细胞释放巨噬细胞移动抑制 因子(MIF)；这可能是在炎症部位的生理反应。然而：这些反应在ARDS的早期可能会导致病理改变：在肺泡中MIF的高浓度可加重ARDS的病理损伤。,对ARDS早期、大剂量、短疗程应用激素否定态度,-Donnelly SC,Bucala R.Mol Med Today.1997 Nov;3(11):502-7.,ARDS病理分期与激素,渗出期,纤维增生期,纤维化期,没有截然
13、分开,早期应用激素(发病7天内)研究基本采用：剂量30mg/kg q6h 或120mg/kg/d 疗程1天。,晚期应用激素(发病7天后)研究基本采用：剂量14mg/kg/d 疗程1周或获得效果后渐减量。,ARDS晚期死亡与肺纤维化和并发肺炎所致的 Sepsis and MOF有关。NIH ARDS Network正在进行晚期ARDS应用类固醇治 疗进行多中心临床试验。(晚期、小剂量、较长疗程)LaSRS(LATE STEROID RESCUE STUDY)-The Efficacy of Corticosteroid as Rescue Therapy for the Late Phase o
14、f Acute Respiratory Distress Syndrome.治疗期间注意应用纤支镜等反复监测呼吸道感染的可能,ARDS病理分期与激素,ARDS的其它治疗,目的：ARDS治疗着眼于控制炎症的过程，减轻或消除组织进一步的损害。抗内毒素单克隆抗体(HA-1A)：早期确诊G败血症，降低成本 前列腺素E1(PGE1)：PGE1具有扩血管、抗炎、抑制PLT聚积、中性粒细胞趋化、阻止氧自由基的释放和巨噬细胞激活。介质抑制剂：如可溶性TNF受体，其可结合TNF，阻断或灭活TNF 抗粘附分子抗体(anti-adhesion molecule antibody):己酮可可碱(Pentoxifylline):磷酸二酯酶抑制剂，抑制粒细胞溶酶体酶释放，氧自由基释放。自由基清除剂：如N乙酰半胱氨酶(NAC)，通过提高谷胱甘肽，改善 DO2、肺顺应性，但成活率无显著差别。非类固醇抗炎药物(NSAIDS):如布洛芬可抑制环氧合酶，减少TXA2、PGI1的合成，减少血小板积聚、白细胞溶酶体和氧自由基的产生 表面活性物质(Surfactant)：主要婴儿呼吸窘迫综合征 微血管改变的治疗：NO、PGI2、溶栓剂(thrombolytics)、Almitrine(胡椒嗪衍生物),
