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1、常见心律失常及处理,目 录,心脏传导系统,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束（前、中、后三束）、房室结、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纤维网。,心脏传导系统,心脏传导系统,正常窦性心律,心脏由窦房结发放冲动每分钟60-100次的频率规律地发出冲动沿正常传导系统在一定时间内 激动心房或心室,目 录,心律失常的定义,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,目 录,按发生机制,按心率快慢,形成异常,传导异常,快速型,缓慢性,窦性心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞（传导系统病变）,预激综合征（途径异常）
2、,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、窦停、房室传导阻滞等,心律失常的分类,目 录,1）可累及AVN，称双节病变 2）持续、严重的窦性心动过缓(HR50bpm) 3）窦性静止、窦房阻滞、房室阻滞、房内 阻滞或分支阻滞 4）慢-快综合征,病态窦房结综合征,病因,表现,处理,病态窦房结综合症,1.退行性变、纤维化等均可损害窦房结。2.冠心病：窦房结动脉供血减少。3.其他心脏疾患：心肌炎、心肌病等。4.其他因素：药物、甲减、迷走神经张力高。,1. 起病缓慢。2.心、脑供血不足：头晕、乏
3、力、黑蒙，严重者晕厥；胸闷、气短。3. 若有异位心动过速发作：心悸、心绞痛等。,1.不伴快速心律失常者：阿托品、异丙肾等，无效时起搏器治疗。2.伴快速心律失常者：用药物可加重心动过缓，应用起搏器治疗。,在正常窦性节律后，突然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，超过基本窦性周期的1.5倍，常出现逸搏或逸搏心律。,窦性停搏,病因,表现,处理,窦性停搏,迷走神经张力增高；颈动脉窦过敏；AMI；病窦；药物反应。,头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokes综合征，甚至死亡。,参照病窦综合症,室性期前收缩,1) 提前出现的QRS-T,其前无相关P波 2) QRS宽大畸形,时间0.12s,T波与QRS主波方向
4、相反 3) 代偿间歇完全,室性早搏的分级,室性期前收缩,1级：偶发，早搏30次/小时,2级：频发，早搏 30次/小时,3级：多源性室早,4级a：连发成对室早,4级b：短阵室速,5级：RonT型室早,病因,表现,处理,室性期前收缩,1. 功能性：见于正常人。 2各种器质性心血管疾病。 3. 其他：药物、麻醉和手术、物理、化学 刺 激、电解质紊乱等均可诱发。,1偶发者一般无症状。2功能性期前收缩者敏感性高，休息时增多；器质性期前收缩者活动时增多。3心悸、间歇、停顿、有力跳动、胸闷、咳嗽、咽部不适等症状。4. 闻及提前心音，S1增强，S2减弱或消失。桡动脉搏动减弱或消失。,1. 无器质性心脏病：解除
5、思想顾虑，避免诱发因素；药物治疗：受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等。2.心肌梗死后或心肌病病人首选胺碘酮。 急性肺水肿或严重心衰并发室早，针对改善血流动力学障碍，注意有无洋地黄中毒、低钾、低镁等。 受体阻滞剂降低MI后猝死发生率、再梗死率和总死亡率。,折返机制 窦房结折返性心动过速(SART) 房内折返性心动过速(IART) 房室结折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性心动过速(AVRT),阵发性室上性心动过速（PSVT）,产生折返必备条件： 心脏两个或多个部位传导性与不应期不同，相互连接形成折返环； 其中一条通道发生单向阻滞； 另一通道传导缓慢； 原先阻滞的通道恢复激动，完成一次折返激动，并
6、可反复循环。,beta,alpha,阵发性室上性心动过速,PSVT的ECG特点：突发突止，频率160250bpm，节律规则，QRS形态多正常，逆行P波常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分。,逆行P波埋藏于QRS波群内,阵发性室上性心动过速,逆行P波位于其终末部分,II导联类似S波，V1导联类似 r波,P,P,P,P,阵发性室上性心动过速,病因,表现,处理,通常无器质性心脏病，发生于不同性别不同年龄,突然发作，突然终止，持续时间长短不一。心悸、胸闷、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰、休克。,阵发性室上性心动过速,1急性发作期 (1) 刺激迷走神经： 颈动脉窦按摩； 诱导恶心反射；冷水浸面。 Val
7、salva动作； (2) 药物： 腺苷612mg，iv； 钙通道阻滞剂：维拉帕米5mg，iv；无效10分钟后重复； 或地尔硫卓0.250.35mg/kg ，iv； 洋地黄：毛花甙丙0.4mg，iv，伴心衰者首选； 受体阻滞剂：艾司洛尔50200g/kg，iv（1min）或美托洛尔5mg，iv； 普罗帕酮12mg/kg，iv； 胺碘酮：150mg，iv (3)食管心房调搏术： (4)直流电复律术：洋地黄中毒者不能应用。 2. 预防复发 (1) 药物：洋地黄、长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮等。 (2) 射频消融术：安全、有效、根治。,心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同
8、时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。,1) 频率140200bpm，节律稍不齐 2) QRS宽大畸形0.12s 3)若发现P波，则P-R无固定关系(AV分离) 4)可出现心房激动夺获心室和/或室性融合波,室性心动过速（VT）,室性心动过速,病因,表现,处理,1大多有器质性心脏病：最常见是冠心病，其次心肌病、心衰、二脱、风心病等。2.其他病因:代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合症等。3.极少数无器质性病变。,1非持续性室速(30s)，通常无症状。2持续性室速(30s)伴血流动力学障碍与心肌缺血。低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。,室性心动过速,室性心动过速,1终止VT发作：
9、 积极药物治疗，常用药物有：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮，静注，静滴。无效时改用直流电复律。2. 预防复发：寻找和治疗病因与诱因；选择有效药物，注意药物不良反应；植入式心脏复律除颤器（ICD)；射频消融术。,1.心房扑动：P波消失，代之以F波，F波间无等电位线，在II、III、aVF导联清晰，波幅大小一致，间隔规则。频率在250-350bpm，房室传导比例可呈2:1,3:1,4:1(合并不同程度的房室阻滞)。QRS波形态正常,亦可伴室内差传。 机制：房内大折返,扑动与颤动,2.心房颤动：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形态各异，在V1和II导联较易识别。f波频率在350-600bpm ，R-
10、R间期绝对不等。QRS波正常，亦可伴室内差传。 机制：房内多发小折返,扑动与颤动,病因,表现,处理,1.各种器质性心脏病：风心病；冠心病；高心病；甲心病；其他：缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎等。2.其他疾病：缺氧、酒精中毒等。,1.可无症状。心室率快时（150bpm）发生心悸、心绞痛、心衰。2.并发体循环栓塞，栓子来自于左心耳。3.S1强弱不一，心律绝对不规则，脉搏短绌。,心房扑动与心房颤动,1. 急性房颤：初次发生且2448h以内，通常可在短时间内自行终止。 先减慢心室率后，可复律。洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，静注； 2448h以内不能恢复窦律，可采用电复律或药物复律，一般用胺碘
11、酮。2. 慢性房颤：可分为阵发性、持续性、永久性 控制心室率：洋地黄、受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，一般为口服； 复律：电复律或药物复律：普罗帕酮、胺碘酮等。 3.预防栓塞并发症：华法林，INR2.03.0；阿司匹林。4. 射频消融。,3.心室扑动：大振幅波动，频率达到200-250bpm，且QRS与ST-T无从分辨,扑动与颤动,4.心室颤动：频率达到200-500bpm，波形及振幅均不规则，QRS-T消失,呈混乱细小的波动,病因,表现,处理,见于各种心血管疾病，尤其是冠心病AMI；电解质紊乱；各种意外伤害； 手术、麻醉等。,两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸
12、停止、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡。,立即电复律、人工胸外按压、人工呼吸、药物复律等,心室扑动与心室颤动,传 导 异 常,房室传导阻滞(AVB) 1)一度AVB：P-R0.20s,传 导 异 常,2）二度AVB 二度I型：P-R间期逐渐延长(每次延长的绝对值多呈递减），R-R间距逐渐缩短，直至一个P波后脱漏QRS波群，如此周而复始，称为文氏现象,传 导 异 常,2） 二度AVB 二度II型：P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群。 连续2次或2次以上的QRS波脱漏者，称高度AVB,传 导 异 常,3） 三度AVB(完全性AVB) P波与QRS波群无关，房率室率，出现交界性或室性逸搏心律,置入起搏器,病因,表现,处理,1功能性病变：迷走神经张力增高。2器质性心脏病变：冠心病、AMI、心肌炎、 心肌病、风心病、先心病等。3. 传导系统或心肌退行性变。4. 其他：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等。,1一度AVB：常无症状，S1。2二度AVB：心悸、心搏脱漏。3. 三度AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰症状，Adams-Stokes综合征。严重者可猝死。,（1）一度和二度I型AVB： 一般无需特殊治疗。（2）二度型和三度AVB：药物：阿托品、异丙肾等；心脏起搏治疗。,传 导 异 常,
