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1、施工现场安全技术资料之十二 各类设备、设施验收及检测记录 1、脚手架验收记录 2、模板工程验收记录 3、基坑支护验收记录 4、安全防护设施验收记录 5、临时用电验收记录 6、塔吊验收记录 7、物料提升机验收记录 8、外用电梯验收记录 9、施工机具验收记录 10、起重机械安全装置检测记录 11、漏电保护器检测记录 12、接地电阻检测记录 13、绝缘电阻检测记录 14、电工巡视维修记录 15、垂直运输机械交接班记录LJA12-3塔吊验收记录施 工 单 位： 建桥建设集团有限公司工 程 名 称： 天鹅堡花园 日 期： 年 月 日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监制落地式脚手架验收表 LJ
2、A12-1-1-1工程名称正北名苑1#楼架体名称落地式脚手架搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书 2立杆基础基础钢底座垫木纵、横向扫地杆排水措施3架体拉结硬拉结软硬拉结4杆件间距与剪刀撑立杆间距大横杆间距小横杆间距剪刀撑宽度、角度剪刀撑间距剪刀撑高度横向支撑5脚手板与防护拦杆脚手板种类脚手板规格脚手板铺设密目网封闭网边连接施工层防护栏杆施工层挡脚板6小横杆设置大横杆、立杆交点处杆件固定伸入墙内长度LJA12-1-1-2序号验收内容验收要求验收结果7杆件连接立杆大横杆剪刀撑各杆件伸出扣件长度8架体内封闭架里首层兜网层间平网施工层平网内立杆与建筑物之间封闭9
3、材质钢管扣件脚手板10通道宽度、坡度防滑条转角平台通道防护剪刀撑11卸料平台计算书立杆横杆尺寸剪刀撑支撑平台底板拉结系统使用荷载验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位负责人： 年 月 日悬挑式脚手架验收表 LJA12-1-2-1工程名称盛天国际商业广场3#楼架体名称外防护钢管脚手架搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书内容齐全，指导施工，手续完备符合规定，计算准确2悬挑梁及架体稳定悬挑梁安装结构连接立杆底部固定架体与建筑物拉结符合设计，按图施工牢固可靠，按要求施工设底座、焊接螺栓连接、扫地杆高度4m，纵向
4、6m设一道3脚手板脚手板种类脚手板规格脚手板铺设木、竹或钢制满铺距墙10m对接20cm搭接20cm4荷载使用荷载荷载堆放200Kg/m2不超重，不集中堆放5杆件间距立杆间距大横杆间距不大于1.5m，按设计不大于1.8m，按设计LJA12-1-2-2序号验收内容验收要求验收结果6架体防护施工层栏杆施工层挡脚板外侧密目网1.2m一道18cm连续铺设架体外侧用2000目立网7层间防护架里首层兜网层间平网施工层平网从挑架层开始设一道不超10m设一道施工操作下方设一道8剪刀撑剪刀撑宽度角度剪刀撑间距剪刀撑高度距5空立杆，500设一组纵向不大于15m设一组沿脚手架高度连续设置9架体材质挑梁规格、材质架体钢
5、管扣件脚手板16#工字钢规格统一、无裂痕不脆裂，拧紧力4050N.m5cm厚，20cm宽，4m长，两端封头验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位负责人： 年 月 日门型脚手架验收表 LJA12-1-3工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书 2架体基础架体基础垫木 扫地杆3架体稳定架体拉结剪刀撑设置层间大横杆杆件锁件立杆垂直度4脚手板脚手板铺设脚手板材质、规格5架体防护操作层扫脚板操作层防护栏杆架体外侧密目网6材质杆件锁件架体焊接7荷载施工荷载荷载堆放8通通宽度坡度防滑条验收签字搭设负责人：
6、 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位负责人: 年 月 日挂脚手架验收表 LJA12-1-4工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书2制作组装架体制作与组装悬挂点悬挂点部件制作悬挂点间距3材质杆件部件4脚手板种类规格铺设5荷载施工荷载作业人数6架体防护防护栏杆架体外侧封闭架体底部封闭7安装人员专项培训验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位负责人: 年 月 日吊篮脚手架验收表 LJA12-1-5-1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施
7、工方案专项施工方案设计计算书 2制作组装挑梁、锚固、配重等抗倾覆装置吊篮组装电动、手动葫芦吊篮荷载3安全装置葫芦保险卡保险绳吊钩保险作业人员安全带4脚手板脚手板铺设脚手板材质、规格5升降操作操作人员升降作业两个吊篮升降同步装置 LJA12-1-5-26吊篮防护吊篮外侧封闭周围设挡脚板多层作业防护顶板两端头防护7架体稳定吊篮与建筑物拉结吊篮与墙体间隙钢丝绳垂吊8使用荷载施工荷载荷载堆放验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位: 年 月 日附着式升降脚手架爬架验收表 LJA12-1-6-1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果
8、1使用条件准用证专项施工组织设计操作规程 2设计计算设计计算书设计荷载安装图纸3架体构造支撑主框架支撑框架架体构造架体升高悬臂架体支座4附着支撑主框架与楼层连接钢挑架5升降装置同步升降装置索具、吊具升降支撑装置升降操作LJA12-1-6-26防坠防倾装置防坠落装置防倾斜装置7脚手板材质、规格铺设距墙间隙8架体防护架体外侧防护栏杆挡脚板9操作事项操作方法操作人员安全警戒荷载堆放升降荷载验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位： 年 月 日 LJA12-2模板工程验收记录施 工 单 位： 建桥建设集团有限公司工 程 名 称： 天鹅堡花园工程日 期：
9、 年 月 日 资料员（章）： 山东省建筑施工安全监督总站监制 模板工程验收表 LJA12-2-1-1工程名称正北名苑8#楼支模部位支模日期验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施 2支撑系统支撑设计计算书支撑安装3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距4施工荷载施工荷载荷载堆放LJA12-2-1-25模板存放大模板存放模板堆放6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告7运输道路宽度走道垫板8作业环境孔洞及临边防护垂直作业防护验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 监理单位： 年 月 日 模板拆除申请报告书 LJA12-2-
10、2 年 月 日工程名称拆除部位设计砼标号浇注砼日期试压砼标号试压砼报告单号 申请班组： 年 月 日批复意见： 技术负责人： 年 月 日基坑支护验收表 LJA12- 3- 1工程名称架体名称搭设高度验收日期序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案设计计算书2临边防护临边防护其它防护3坑壁支护坑槽边坡深坑支护支护设施4排水措施排水措施防临边建筑沉降措施 JA12-3-2序号验收内容验收要求验收结果5坑边荷载积土、料具堆放机械设备与坑边距离6上下通道7土方开挖施工机械进场挖土作业8变形监测基坑支护变形监测毗邻建筑物等监测验收签字搭设负责人： 使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技
11、术负责人： 监理单位负责人: 年 月 日安全防护设施验收记录 LJA12-4 工程名称正北名苑8#楼验收日期序号检查内容验收标准验收结果1三宝安全帽安全带安全网2楼梯口防护栏杆挡脚板3电梯井口井内防护井口防护4预留洞口洞口防护5通道口长度、宽度防护棚防护栏杆防护网6各处临边阳台楼板楼梯基坑屋面验收签字搭设负责人： 安全负责人： 项目负责人：验收评语技术负责人： 监理单位： 年 月 日LJA12-5临时用电验收记录施 工 单 位： 浙江鹏洲建设有限公司工 程 名 称： 盛天国际商业广场 日 期： 年 月 日 资料员（章）： 王 荔 山东省建筑施工安全监督总站监制临时用电验收表工程名称：正北名苑8
12、#楼 LJA12-5-1分部验收分项验收验收内容验收结果外 电防 护外电防所距离及防护措施水平距离垂直距离防护措施 接地 与 接零 保护 系统接 地分 类工作接触重复接的防雷接地接 地装 置接地体接地线接地位置接 零保 护系 统导线截面统一标志配电箱开关箱三级配电总配电箱分配电箱开关箱二级保护总漏电保护器末级漏电保护器配电装置隔离开关闸 具线路标记LJA12-5-2分部验收分项验收验收内容验 收 结 果现场照明照明供电额定电压安全电压照明装置室外照明室内照明金属卤化物灯具配电线路架空线路杆 具横担档距相 序线 径电缆线路架 设直 埋了最大弧垂负荷线路电 缆过道保护电器装置电器装置 开 关 熔断
13、器安装使用变配电装置变电装置变压器型号联接组别接地系统配电装置配电屏（盘）自备电源LJA12-5-3分部检查分项验收验收内容验收结果用电档案施工组织设计计算书平面图、立面图系统接线图专业人员电工岗位资格证书电工检查巡视维修记录地极摇测记录档案、管理验收结论 安全负责人： 项目负责人： 技术负责人： 电气负责人：年 月 日监理单位LA12-6塔机验收记录施 工 单 位： 浙江鹏洲建设有限公司工 程 名 称： 盛天国际商业广场 日 期： 年 月 日 资料员（章）： 王 荔 山东省建筑施工安全监督总站监制塔吊基础验收表 LJA12-6-1工程名称天鹅堡花园设备编号规格型号8生产厂家基础与建筑物平面图
14、（注明各测试点：）轨道式测试要求测 试 结 果纵向、横向坡度1/1000轨距误差1/1000，且6mm钢轨接头间距4mm接头轨顶高度差50m起重机应在顶部安装风速仪验收结论产权单位负责人: 监理单位负责人:安装部门负责人： 施工单位负责人： 年 月 日 年 月 日物料提升机（龙门架、井字架）验收LJA12-7-1工程名称设备编号安装单位安装高度验收项目验收项目及要求验收结果架体安装架体安装正确，螺栓紧固垂直偏差3，且最大不超过200mm（新制作1.5）架体与吊篮间隙控制在5-10mm之间缆风绳组数符合规范要求，使用钢丝绳直径9mm，与地面夹角45-60；地锚设备符合规范要求架高在20m以一设一
15、组缆风绳，21m-30m设二组。附墙杆材质和架体相同，连接牢靠，位置正确，间隔不大于9m。井架顶部自由高度不得超过6m吊篮两侧应设置高度1m的安全档板或挡网。顶板采用50厚木板，前后设工具化安全门，不得使用单根钢丝绳提升机构卷扬机安装稳固，调置前桩后锚，安装卷筒保险 钢丝绳缠绕整齐，润滑良好，不超过报废标准，过路有保护和防拖地措施。第一个导向滑轮距离大于15倍卷筒宽度滑轮与架体刚性连接，无破损，且与钢丝绳匹配LJA12-7-2验收项目验 收 项 目 及 要 求验 收 结 果安全防护安全停靠装置灵敏可靠超高限位装置灵敏可靠31-150mm高架提升机必须安装下极限限位器，缓冲器和超载限制器缷料平台
16、安装符合规范要求，设防护栏杆、防护严密，脚手板搭设符合要求，有工具化防护门地面进料口防棚符合规范要求卷扬机操作棚符合规范要求电气架体及设备外壳做保护零线，使用符合要求的开关箱，采用按钮开关，严禁使用倒顺开关；避雷装置设置冲击接地电阻值不大于30验收结论产权单位负责人: 监理单位负责人:安装部门负责人： 施工部门负责人： 年 月 日外用电梯安装验收表 LJA12-8工程名称设备编号规格型号生产厂家验收项目及要求验收结果结构各部件安装正确无缺漏，螺栓紧固钢丝绳完好，固定牢靠，符合规范要求附墙装置安装牢固，间距符合说明书要求安全防护限速器灵敏有效笼门锁装置灵敏有效上、下限位灵敏可靠顶门限位灵敏可靠缓
17、冲器安装齐全功能正常底笼安装齐全牢固地面吊笼出入口防护棚搭设符合坠落半径要求，且防雨防砸；悬挑吊笼限载人数和重量每层卸料平台搭设和防护符合要求，且不与脚手架连接卸料平台防护门齐全，使用可靠传动机构运行平稳，起制动正常，无异响联络信号清晰准确电缆无破损，走线畅通避雷装置设置冲击接地电阻值不大于30基础符合本机说明书要求，且有良好的排水措施架体垂直度符合本机说明书要求架高偏差试车空载、额定载荷试验各驱动装置、制动装置、各限位开关，运行无异常、灵敏可靠验收结论 产权单位负责人: 监理单位负责人:安装部门负责人： 使用部门负责人： 年 月 日LJA12-9施工机具验收记录施 工 单 位： 浙江鹏洲建设
18、有限公司工 程 名 称： 盛天国际商业广场西区工程 日 期： 年 月 日 资料员（章）： 王 荔 山东省建筑施工安全监督总站监制 平刨验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装作业场地有齐全可靠的消防器材，周转无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整刀片重量厚度一致：刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用裂缝的刀具；坚固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10mm安装装置护手装置安全有效传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用按钮开关；配电箱线路符合绝缘、防火要求 运转工作平稳无异响验收结论 安全负责人： 设
19、备管理员： 操作人： 年 月 日圆盘锯验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装作业场地有齐全可靠的消防器材，周转无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整锯片安装稳固、列裂纹、无连续断齿安装装置锯片上方防护档板安全有效锯片防护罩齐全锯片后10-15mm安装分料器传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响验收结论 安全负责人： 设备管理员： 操作人： 年 月 日电焊机验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果机体安放焊机有完整的防护外壳，设有防
20、雨、防潮、防晒的机棚，并备有消防用品。施焊现场10m范围内，不得堆放氧气、乙炔、木材等导线一次线长度不超过5m，穿管保护；二次线长度不超过30m，接头不应超过三处，绝缘完好一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓不松动焊钳与把线绝缘良好，连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线电气安装装置设备二次空载降压保护器或触电保护器电源使用自动开关控制设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱验收结论 安全负责人： 设备管理员： 操作人： 年 月 日钢筋冷拉机验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装卷扬机安装稳固，地基坚实，设置前桩后锚钢丝绳在卷筒上排列整齐，润滑良好，不超过报废
21、标准，工作时卷筒上最少保留三圈夹具完好有效，使用时不滑脱安装防护卷扬机前应设置防护档档冷拉场地不准站人和通行卷扬机操作棚防雨防砸电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，使用按钮开关，严禁使用倒顺开关验收结论 安全负责人： 设备管理员： 操作人： 年 月 日钢筋弯曲机验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装机身安装稳固，工作台和弯曲台面保持水平按加工钢筋的直径和弯曲半径的要求装好芯轴、成型轴、挡铁轴或可弯挡架，芯轴直径应为钢筋直径的2.5倍检查芯轴、挡块、转盘无损坏和裂纹安装装置传动部分防护罩坚固可靠弯曲钢筋的作业半径内无障碍物操作棚防雨、防砸电气设备外壳做保护接零；使用符合要求的开关箱；操作使用专用按钮开关验收结论 安全负责人： 设备管理员： 操作人： 年 月 日搅拌机验收表工程名称正北名苑 #楼设备编号验收项目验收内容及要求验收结果安装位置搅拌机安装在
