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1、附件1： 受理编号：受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申 请 表申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 福建省环境保护局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类射线装置和使用类放射源，使用类、类放射源。（四）特别的，生产、销售、
2、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮 编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联 系 人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内
3、打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： 。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。 法定代表人签字： 日期： 23 辐射安全许可内
4、容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划销售、使用的放射性核素名称规划销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名 称辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名 称辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员
5、姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射工作人员登记表姓 名性别年龄工作岗位毕 业 学 校学历及专业辐射安全与防护培训时间备 注附件2：放 射 源 分 类 表 核素名称I类源II类源III类源IV类源V类源（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）Am-24161013610116101061081104Am-241/Be61013610116101061081104A
6、u-19821014210122101121091106Ba-13321014210122101121091106C-14510165101451013510111107Cd-109210162101421013210111106Ce-141110151101311012110101107Ce-14491014910129101191091105Cf-25221013210112101021081104Cl-36210162101421013210111106Cm-24241013410114101041081105Cm-24451013510115101051081104Co-5771014
7、710127101171091106Co-6031013310113101031081105Cr-51210152101321012210101107Cs-13441013410114101041081104Cs-13711014110121101111091104Eu-15261013610116101061081106Eu-15461013610116101061081106Fe-55810178101581014810121106Gd-153110151101311012110101107Ge-6871014710127101171091105H-32101821016210152101
8、31109Hg-20331014310123101131091105I-12521014210122101121091106I-13121014210122101121091106Ir-19281013810118101081081104Kr-85310163101431013310111104Mo-9931014310123101131091106Nb-9591013910119101091081106Ni-63610166101461013610111108Np-237 (Pa-233)71013710117101071081103P-32110161101411013110111105P
9、d-103910169101491013910111108Pm-147410164101441013410111107Po-21061013610116101061081104Pu-23861013610116101061081104Pu-239/Be61013610116101061081104Pu-23961013610116101061081104Pu-24061013610116101061081103Pu-24271013710117101071081104Ra-22641013410114101041081104Re-188110151101311012110101105Ru-10
10、3 (Rh-103m)11014110121101111091106Ru-10631014310123101131091105(Rh-106)S-35610166101461013610111108Se-7521014210122101121091106Sr-89210162101421013210111106Sr-90110151101311012110101104(Y-90)Tc-99m71014710127101171091107Te-132 (I-132)31013310113101031081107Th-23071013710117101071081104Tl-20421016210
11、1421013210111104Tm-170210162101421013210111106Y-90510155101351012510101105Y-91810158101381012810101106Yb-16931014310123101131091107Zn-6511014110121101111091106Zr-95 41013410114101041081106注：1Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为1105贝可；2核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类，其总活度视为该核素的活度；3.上述放射源分类原则对非密封源适用。 非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量
12、分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见电离辐射防护与辐射源安全标准（GB 18871-2002）。甲级非密封源工作场所的安全管理参照类放射源。乙级和丙级非密封源工作场所的安全管理参照、类放射源。非密封放射性物质工作场所分级表级别日等效最大操作量/贝克甲大于4109乙2107-4109丙豁免活度值以上2107附件3：射线装置分类表装置类别医用射线装置非医用射线装置I类射线装置100兆电子伏以上的射线装置生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）能量大于100兆电子伏的加速器II类射线装置放射医疗用加速器工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层显像装置（PET）用放射性药物的加速器安
13、全检查用加速器质子治疗装置辐照装置用加速器重离子治疗加速器其他非医用加速器其他医用加速器中子发生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装置X射线探伤机类射线装置医用X射线CT机行李包裹X射线安检装置放射诊断用普通X射线机X射线衍射仪计算机X射线摄影装置兽医用X射线机数字化X射线摄影装置其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线机放射治疗模拟定位机其他医用X射线机附件4：环评分类表环评类型单位报告书1.生产放射性同位素（制备PET用放射性药物的除外）2.使用类放射源（医疗使用的除外）3.销售（含建造）、使用类射线装置4.甲级实验室报告表1. 制备PET用放射性药物的2.销售类、类、类
14、、类放射源的3. 医疗使用类放射源的4. 使用类、类、类放射源的5.生产、销售、使用类射线装置6. 乙级、丙级实验室登记表1.销售和使用类放射源2.生产、销售、使用类射线装置注：根据放射性同位素与射线装置安全许可管理办法归纳附表5：要求配备的防护用品和监测仪器环评类型要求报告书生产放射性同位素总局要求销售、使用类放射源总局要求销售（含建造）销售使用类射线装置总局要求甲级非密封放射性物质工作场所防护用品手套、多层口罩、铅屏蔽废物桶、专用去污用品、个人剂量片监测仪器表面沾污测量仪、剂量率仪报告表销售类、类、类放射源防护用品铅容器、个人剂量片监测仪器剂量率仪使用、类、类放射源防护用品个人剂量片监测仪
15、器剂量率仪、个人剂量报警器生产、销售类射线装置防护用品防护服、铅手套、铅眼镜监测仪器X剂量率仪、个人剂量报警器/每人使用类射线装置防护用品铅围裙、铅眼镜、个人剂量片监测仪器X剂量率仪、个人剂量报警器乙、丙级非密封放射性物质工作场所防护用品手套、多层口罩、铅屏蔽废物桶、专用去污用品、个人剂量片监测仪器表面沾污测量仪、剂量率仪登记表销售和使用类放射源防护用品个人剂量片监测仪器个人剂量报警器（袖珍型辐射仪）生产、销售类射线装置防护用品铅围裙、个人剂量片监测仪器袖珍型X剂量率仪/每单位使用类射线装置防护用品铅围裙、个人剂量片监测仪器附件5：放射性同位素转让审批表申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐
16、审 号转入单位填写转出单位填写许可证编号：单位名称(盖章)： 通讯地址：经办人： 电话/传真：邮编:许可证编号：单位名称(盖章)： 通讯地址：经办人： 电话/传真：邮编:放射性同位素用途：转入理由： 使用 销售 回收 加工组装 其他 附件： 1.转入单位许可证 2.转出单位许可证 3.转让协议 4.废旧放射源处理方案 5.其他 放射性同位素清单序号核素出厂日期出厂活度（贝可）标号/频次编码转入单位所在地省级环保部门审批意见: 同意转入 不同意转入（另附理由）(盖章)经办人 日期 填表说明：1本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。2
17、本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。3 转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。4转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。附件7： 编号：福建省伴有辐射项目环境影响登记表项目名称建设单位（盖章）项目地点法人代表联 系 人联系电话邮政编码报送日期福建省环境保护局制填表说明1本表适用于经环境保护主管部门认可的对环境影响较小的伴有辐射项目。2本表由使用单位填报，一式六份。3填表时，要求用钢笔填写，字迹工整，资料齐全。表1单位名称地址法人姓名电话邮编项目名称建设地点同位素辐射源用途或设备名称开放或密封核素年用量或密封源出厂活度（Bq）射线装置名称及型号管电压（KV）输出电流（mA）用途表2 工艺流程或使用方式说明：主要污染源及污染途径：表3环境现状：防护措施、管理制度及废弃物（废水、废气、废物）的处置情况：填表单位（盖章）年月日表4项目主管部门预审意见：县（区）环保部门意见：盖章年月日设区市环保部门审批意见：经办人签字：盖章年月日年月日
