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1、慢性肾衰竭chronic renal failure,慢性肾衰竭,慢性肾衰：各种肾脏疾病的晚期肾功能缓慢进行性减退代谢产物潴留水、电紊乱和酸碱失衡全身各系统症状,概 述,慢性肾衰： 概 述,病 因,任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰,原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎 是我国最常见的病因糖尿病肾病 是国外最常见的病因,病 因任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶化的机制：肾脏疾病健存,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说：,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶
2、化的机制：三高RAAS,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说： 矫枉失衡学说：,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶化的机制：高磷血症低钙,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： AT 肾小球毛细血管压力增高促进肾小球硬化 蛋白滤出增多肾功能进行性恶化,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶化的机制：,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：健存肾单位学说： 矫枉失衡学说： AT 遗传： ACE基因与肾功能减退的速度有重要关系,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶化的机制：,发 病 机 制,慢性肾衰进行性恶化的机制：尿毒症各种症状的发生机制：,水电酸碱失衡
3、尿毒症毒素内分泌障碍,发 病 机 制慢性肾衰进行性恶化的机制：,临 床 表 现,病变复杂，累及各个脏器早期表现为基础疾病的症状残余肾单位不能适应机体要求时，出现肾衰症状透析可改善尿毒症的大部分症状透析可使某些症状持续甚至加重,临床表现各系统表现水、电、酸碱失衡表现,临 床 表 现病变复杂，累及各个脏器 临床表现,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,临 床 表 现消化系统,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,是最早、最常见症状食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血
4、,临 床 表 现消化系统是最早、最常见症状,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,RBC： 贫血是尿毒症病人必有的症状 与尿毒症程度相平行 EPO减少为主要原因PLT：破坏增多WBC：数量减少 能力减弱,临 床 表 现消化系统RBC：,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,是肾衰最常见的死因高血压：心衰：尿毒症性心肌病心包炎：尿素症性心包炎 透析不充分动脉硬化：进展迅速 全身周围动脉均可,临 床 表 现消化系统是肾衰最常见的死因,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统
5、呼吸系统皮肤内分泌系统其他,早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 精神异常：谵妄、幻觉、昏迷晚期：周围神经病变 感觉异常：肢端袜套样分布 肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。,临 床 表 现消化系统早期：疲乏、失眠、注意力不集中,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆 肾性骨病：自发性骨折,临 床 表 现消化系统肌肉兴奋性增加：肌颤、呃逆,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系
6、统皮肤内分泌系统其他,酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎尿毒症性肺炎（蝴蝶翼） 尿毒症性胸膜炎等,临 床 表 现消化系统酸中毒时呼吸深而长,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,尿毒症面容皮肤搔痒、尿素霜沉积透析不能改善,临 床 表 现消化系统尿毒症面容,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,由肾生成的激素下降在肾降解的激素可上升,临 床 表 现消化系统由肾生成的激素下降,临 床 表 现,消化系统血液系统心血管系统神经系统骨骼肌肉系统呼吸系统皮肤内分泌系统其他,易于并发严重感染体温过低糖代谢
7、异常脂代谢异常高尿酸血症,临 床 表 现消化系统易于并发严重感染,临 床 表 现,水、电、酸碱失衡,水：脱水或水肿,钠：低钠或钠潴留,钾：高钾或低钾,酸碱：代谢性酸中毒,钙磷：低钙高磷,致高钾的常见原因： 摄入含K+药物 输库血 应用保K+利尿药 尿少，排出K+ 代酸，感染，创伤,镁：高镁,临 床 表 现水、电、酸碱失衡高磷血症低钙血症PTH,诊 断,肾衰的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素肾功能分期,诊 断肾衰的诊断,诊 断,肾衰的诊断,肾脏病史临床表现尿常规、肾功能、辅检,诊 断肾衰的诊断肾脏病史,诊 断,肾衰的诊断基础疾病的诊断,病史 体征影像学肾活检,诊 断肾衰的诊断病史,诊 断,
8、肾衰的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素,血容量不足、心衰和严重心律失常感染尿路梗阻：最常见是尿路结石肾毒性药物：如氨基甙类，X线造影剂等急性应激状态：如严重创伤、大手术等高血压：如恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化,诊 断肾衰的诊断血容量不足、心衰和严重心律失,诊 断,肾衰的诊断基础疾病的诊断寻找肾功能恶化的因素肾功能分期,诊 断肾衰的诊断,诊 断,我国慢性肾衰的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 描述 G,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食 解除或减轻尿毒症症状,治 疗原则：根治病因、消除诱因、调整饮食分期,治 疗,原则：根治病因、消除诱因、调整饮
9、食 解除或减轻尿毒症症状措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症的治疗替代治疗,治 疗原则：根治病因、消除诱因、调整饮食,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素,治 疗措施：,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展,饮食治疗,限制蛋白 量：GFR 1020：0.6k/kg.d 510： 0.4 5： 0.3 质：以动物蛋白为主（60%） 植物蛋白减至最低量 用麦淀粉作主食 EAA：,治 疗措施：饮食治疗限制蛋白,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展,饮食治疗,限制蛋白保证热量： 30kcal/kg.d,钾：尿量1000ml /d不限制,钠：血钠不低者限盐,
10、磷：低磷 600mg/d,水：尿少、心衰、水肿者限水 尿量1000ml /d不限制,其他：维生素、叶酸等,治 疗措施：饮食治疗限制蛋白钾：尿量100,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展,饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,Scr350mol/L 慎用,治 疗措施：饮食治疗控制全身性和/或肾小球内,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展,饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,高脂血症,治 疗措施：饮食治疗控制全身性和/或肾小球内,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展,饮食治疗,控制全身性和/或肾小球内高压力,高脂血症,高尿酸血症,SUA6
11、00mol/L对肾无损害继发性痛风则按痛风治疗,治 疗措施：饮食治疗控制全身性和/或肾小球内,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,水肿重时，控制入水量：前1日尿量+500ml Lasix(速尿) 2040mg tidGFR10ml/min，超滤,治 疗措施：钠、水失衡水肿重时，控制入水量：,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入 心电监护10%葡酸钙20ml稀释后缓慢静注 5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完 GI静滴 离子交换树脂口服经上述处理
12、后应即作透析,治 疗措施：钠、水失衡高钾血症首要治疗引起高,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,轻者口服NaHCO312g tid重者静脉补碱宁酸勿碱,治 疗措施：钠、水失衡高钾血症代谢性酸中毒轻,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,治 疗措施：钠、水失衡高钾血症代谢性酸中毒钙,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,重组人促红
13、细胞生成素（rHuEPO） 补充造血原料 多次少量输血透析,治 疗措施：钠、水失衡高钾血症代谢性酸中毒钙,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）,钠、水失衡,高钾血症,代谢性酸中毒,钙磷失衡及肾性骨病,贫血,其他：心衰、高血压、上消化道出血、感染等,治 疗措施：钠、水失衡高钾血症代谢性酸中毒钙,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）替代治疗,血液透析（HD）腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）肾脏移植,治 疗措施：血液透析（HD）,治 疗,治 疗,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支
14、持）替代治疗,血液透析（HD）腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析（CAPD）,替代排泄功能，不能替代内分泌功能,治 疗措施：血液透析（HD）替代排泄功能，不,治 疗,措施：治疗基础病和致恶化因素延缓CRF的发展并发症治疗（对症支持）替代治疗,肾脏移植,成功的移植可恢复正常的肾功能患者几乎完全康复移植肾1年存活率85，5年60防排斥反应,治 疗措施：肾脏移植成功的移植可恢复正常的肾,病例分析,赵女士，56岁，会计。20年前曾出现过尿路刺激征伴腰部疼痛。近几年来感全身乏力，食欲不振，头痛头晕等。半月前因受凉致上述症状加重，且恶心、呕吐、嗜睡、全身皮肤瘙痒、尿量减少，每天约600ml左右。 体检：BP180/110mmHg，P108bpm，R20次/分，T37.8。神志清，呼吸较深，口有氨臭味，面色苍白、浮肿，两肺底闻及少许水泡音，下肢凹陷性水肿度。 辅助检查：Hb50g/L，RBC1.51012/L WBC 6.2109/L 尿蛋白（+），尿镜检可见颗粒管型 血钾5.6mmol/L, 肌酐450mol/L初步诊断：慢性肾衰竭,病例分析 赵女士，56岁，会计。20年前曾,考试快乐,考试快乐,
