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1、手术室外病人的麻醉,赤峰宁城县中心医院麻醉手术科 赵鸿立,手术室外病人的麻醉,主要指在除手术室以外的场所为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。,麻醉范围,1.内镜检查：包括活检和治疗。如支气管镜、胃肠镜、宫腔镜、ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）等。2.放射诊疗技术：如CT/MRI、B超、心导管检查和造影、血管造影、介入治疗等。3.无痛人流、无痛分娩,麻醉工作环境特殊,1.暗室操作：诊疗技术多在暗室进行，能见度差，对观察患者或麻醉操作不利。2.重视防护：射线对麻醉医师容易造成造血细胞或性腺细胞产生损害。3.维持呼吸循环：要注意不合适体位对呼吸循环的干扰，需密切观察患者的呼吸幅度
2、，所有的麻醉过程中均应进行血氧监测，同时应可以听到脉搏的可变声调及低限报警。病人应有适当的照明和裸露以便观察皮肤颜色。备好急救、气管内插管、心肺复苏设备及监测设备。4.人员配合方面：辅助医疗人员多不是手术室人员，对麻醉工作及流程不了解，一旦出现意外，很难配合麻醉医师实行抢救。5.患者多，熟悉时间短。,诊疗技术本身的危险性,1.脏器穿孔：食管镜、直肠镜等检查中有可能造成脏器穿孔意外。2.血管壁损伤：心导管插入或动脉穿刺有可能引起严重出血，也可引起气栓、严重心律失常和感染等意外。3.动脉瘤破裂：加压注射造影剂时，可导致动脉瘤破裂及其造影剂不良反应。,介入室,介入和血管造影检查,一般血管造影无需进行
3、麻醉，由于病人禁食和造影剂的渗透性利尿作用，麻醉中应根据病人情况充分补充液体。监护仪和输液管道可延长，便于影像仪移动。如需过度通气以降低脑血流和颅内压最好采用气管插管机械通气，而一般不使用喉罩。麻醉选择应当考虑病人的病理情况，颅内压升高、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤或动静脉畸形，麻醉应选择插管或操作时颅内压和血压影响较小的方法。麻醉药物的选择应注意用短效药，便于术后病人很快唤醒，能迅速进行神经学检查。,并发症,造影剂作用是提高组织的相对密度。碘剂密度高、毒性低，是大多数造影剂基本成分。我院用碘海醇199、碘普罗胺352和碘克沙醇650（无限水溶性，肾功差病人用，粘稠度高）。皮质激素和抗组胺药是对不
4、良反应治疗的主要用药。,并发症,脑血管造影后的神经并发症时有发生，常见于老年病人和有中风、脑缺血病史、高血压、糖尿病和肾功能不全的病人。全麻表现为低血压、心动过速或心律紊乱。无插管镇痛时更需注意。这些不良反应大多和造影剂有关。高张性造影剂影响血管内容量和渗透压，引起血流动力学变化，并可引起渗透性利尿。低血容量和氮质血症的病人应适当补液，肾功能障碍患者应特别注意。服用二甲双胍的病人要求停药48小时后再行造影检查。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）中，球囊扩张时会发生短暂的冠状动脉阻塞。经冠状动脉注射硝酸甘油后常可减轻冠状动脉痉挛。介入中心吸引器、充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要。,气管
5、镜,气管、支气管镜检查,注意事项：镜检过程中出现呛咳、青紫等缺氧体征时，应立即将支气管镜退到总气管，并充分供氧。适当喷入表麻药或静脉滴入利多卡因（1mg/kg),待好转后再检查。喉、支气管痉挛：气管支气管及肺泡无痛觉神经，单纯气管镜无需强镇痛。多发生于支气管镜插入声门时，应立即停止检查，拔出支气管镜，使用支气管扩张剂、激素，必要时行气管内插管及人工通气。其特殊性在于发生气道梗阻的危险性增加，气道内出血、分泌物滞留、气道粘膜损伤水肿均可导致梗阻。,无痛胃肠镜,术前准备：胃肠镜检查术前应至少禁食6h以上，如病人存在胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。手术及麻醉的特点1:胃镜占据呼吸道，呼吸道管理
6、困难。2:患者多有胃肠道系统疾病，术中返流误吸3:患者多为中老年，常合并其他系统疾病（高血压、糖尿病、心脏病）4：手术时间不定,禁忌症,急性上呼吸道感染及咳嗽咯痰明显者支气管炎、支气管哮喘、COPD，严重肺心病，活动性上消化道出血，严重贫血、极度衰竭者，严重心、肝、肾疾病，休克、妊娠，过敏体质者，肝性脑病者。,麻醉方法,胃镜检查通常一次剂量即可肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。,注意事项,1:手术有长短，麻醉无大小。谨记安全第一！宁可完不成胃肠镜检查也要保证病人安全2：坠床是消化内镜麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和身体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与防护患者是防止坠
7、床的关键。3：胃镜检查麻醉诱导后下颌松动易造成牙垫脱落，诱导时应有专人进行牙垫的保护，或者使用带绷带的防脱落牙垫，牙垫不要上太早。术中患者出现体动或呛咳时也应注意防止牙垫脱落而造成对检查镜的损伤。,注意事项,4：因胃镜检查占据呼吸道，给麻醉医师呼吸道管理带来困难。给药时要充分考虑联合用药对呼吸的延迟抑制作用，推注速度不可过快。尤其是胃镜检查应保持口低位，止口腔分泌物引起误吸呛咳！5：胃镜通过咽部时刺激强度最大，肠镜通过脾曲、肝曲时刺激强度最大，镜子牵拉乙状结肠时的疼痛也较大。6：应与操作医师密切沟通，了解手术进程。7：术后记录用药情况，询问患者是否有其它不良反应，以便总结提高！8:手术结束后，
8、患者保持侧卧位观察，注意维持呼吸道通畅。,胃肠镜,ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影）,将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管造影、乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、胆胰管内支架安置引流术等治疗,注意事项,接受ERCP的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP 操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静镇痛,以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般内镜操作相比，ERCP 的麻醉风险更大。可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管
9、下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，实施无插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用有美托咪定复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。疼痛点：除进出镜子外，胆道扩张,并发症,呼吸抑制反流误吸：麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查过程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液pH值；降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力；保护气道等。注意注水的部位，如位于食管、责门等距咽喉
10、部声门较近。心动过缓：停止牵扯，阿托品0.5mg静注，无效时可追加，必要时给予异丙肾上腺素,宫腔镜,无痛人流术、宫腔镜,要注意人流综合症。概念：在施行人工流产中，患者出现恶心、呕吐、头晕、胸闷、气喘、面色苍白、大汗淋漓、血压下降、心律不齐等症状。严重还可能出现晕厥、抽搐、休克等一系列症状。,注意事项,1：妇产科门诊手术通常短小，约5-10分，要求诱导、苏醒迅速，应随时与手术医师沟通，了解手术进程。2:刺激强度：人流术取环术诊刮术宫腔镜，根据手术种类不同及患者个体差异，适时调整麻醉药物用量，个体化用药。3：妇科无痛扩宫时刺激强度最大，注意麻醉药品的合理搭配，保证扩宫时足够的麻醉深度，减少人流综合
11、症的发生。有顺产生育史的可适当减少麻醉药物用量。4：苏醒期要注意保护患者，直至病人坐上轮椅，防止碰伤、摔伤。,无痛分娩,注意事项,1.穿刺点最好在L3-4，穿刺时避开宫缩期。2.检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓芥等）3.消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，整个过程严禁污染。4.最好软进硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤的机率。5.肥胖产妇坐位硬膜外穿刺，解剖结构较侧卧位清晰，穿刺成功率高。,注意事项,脊神经症状治疗（各种原因引起的)早期发现（12小时之内）立即给予甲强龙10-30mg/kg,30分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三天，或地塞米松10-
12、20mg/天静脉注射，连用三天如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钻胺、鼠神经生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能锻炼,注意事项,硬膜穿破后的处理万一硬膜外穿刺针误破硬膜在原穿刺点将硬膜外针退到硬膜外常规置入硬膜外导管经硬膜外导管注入低于0.1%的罗哌卡因，5m/次，观察镇痛平面，至无明显疼痛，下肢能运动随后将镇痛泵里的药进行稀释后8ml/h经膜外导管泵入好处：1、有效的无痛分娩2、预防头痛发生,注意事项,让无痛分娩效果更好的一些细节硬膜外导管：软置管，置管前硬膜外5ml生理盐水第一次给药要达到完全无痛，特别第一胎自由体位待产（尽量少平卧位)尽量晚些上产床 宫缩配合 麻醉医生24小时在产房,谢谢聆听,thanks,
