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1、PICC置管的风险因素评估,善良 创新 精细 高效,护理风险是指医院内病人在治疗 、护理过程中可能发生的一切不安全事件。 对现有和潜在护理风险的识别 、评估、评价和处理 ，有组织 、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失 ，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险管理。,护理风险的定义,PICC风险评估的目标,A,B,建立完整的术前评估机制,保证导管有效留置和安全使用,PICC风险评估的意义,PICC置管前进行全面评估,是成功置管的基本保证。,PICC护士需要掌握的基本技能。,减少PICC手术并发症。,为置管做好准备（确定置管方式、置管部位,及是否需要借
2、助视觉辅助设备等一系列具体问题）。,为PICC的安全使用及维护带来保证和便利。,提高了护理人员的安全防范意识 。,PICC风险评估的步骤,PICC风险评估的具体内容,一、药物1、药物性质：需输注发疱剂或刺激性药物、需输注高渗性药物2、给药速度,常见的刺激性及发疱剂,PICC风险评估的具体内容,常见抗肿瘤药物,阿霉素外渗,表阿霉素渗漏,泰素帝外渗,诺维本外渗,长春瑞滨输注后,5-Fu 输注后,氨甲碟呤外渗,多巴胺液渗所导致的肌肉损伤,新生儿左脚液渗引发组织坏死,婴儿头部乳液渗出,渗透压 Osmolarity,正常人血液的渗透压 = 285 - 295 mOsm/l文献表明： 药物渗透压450 m
3、Osm/l会引起中度静脉炎 药物渗透压600 mOsm/l则必定会引起静脉炎,渗透压对血管的影响,当高渗液体在血管中流动时，会导致血管内膜和中膜细胞萎缩、坏死、脱落；渗透压高于600mOsm/L，从周边静脉滴入24小时以内就会导致沿途血管发生静脉炎；低渗压低于240mOsm/L，低渗压的液体在血管中流动时，同样对血管内膜和中膜造成损害，导致静脉炎的发生。,PH 值,PH反映溶液H离子浓度Acidity 酸性 = pHAlkalinity 碱性 = pH风险pH 8将严重破坏组织细胞,血栓性静脉炎,化学性静脉炎,下肢静脉炎,条索状静脉炎,不适合经外周静脉短导管或中长导管实施的输液治疗包括： 持续
4、腐蚀性药物化疗 超过10葡萄糖和/或5蛋白质的肠胃外的高营养液 PH值低于5或大于9的液体和/或药物 渗透压大于500mosm/L的液体和/或药物,INS实践标准,静脉治疗方案评估表,获得医生药物治疗方案24H内,药物渗透压,药物PH值,由责任护士根据下面路径评估确定静脉治疗方案,静脉治疗时间,静脉治疗时间,在中心静脉输液完成静脉治疗,在外周静脉输液完成静脉治疗,小于240mosm/l,6-8,小于6,大于360mosm/l,240-360mosm/l,大于8,钢针,4h-96h,留置针,96h以上,PICC,CVC导管,小于1年,大于7天,小于4h,静脉输液指南,药物外渗,药物渗出,给药的速
5、度,PICC风险评估的具体内容,二、治疗方案,PICC风险评估的具体内容,三、患者诊断和病情绝对禁忌：纵隔肿瘤 肺癌慢性肾衰竭或伴人工动静脉瘘上腔静脉综合征,乳腺癌病人手术侧肢体,患者病情与诊断,乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫,INS实践标准,对接受了乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫，或带有瘘管病人的患侧上肢或对具有其他输液禁忌症病人进行静脉置管前，必须咨询医生并依据医嘱执行,患者病情与诊断,相对禁忌症：1血小板计数低2服用抗凝药物3出凝血异常4白细胞异常5感染引起的发热,出凝血,慎用,异常,感染控制后置管,PICC风险评估的具体内容,四、静脉血栓的高危因素评估1、静脉血栓风险评估的要素：静脉壁损
6、伤 血液高凝状态血流缓慢,PICC风险评估的具体内容,血液高凝状态 肿瘤病人血液呈高凝状态, 是血栓的高发人群。有研究显示, 肿瘤病人发生血栓的危险性比正常人高7倍, 其中肺癌和消化道肿瘤常见。 肿瘤细胞可以诱发血小板聚集, 血小板的聚集以及肿瘤细胞释放的促凝因子导致血液凝固性增强, 使肿瘤病人血液处于高凝状态。 高血压、糖尿病包括患者的高龄，肥胖（BMI30kg/m2） ，体质指数超标都是深静脉血栓形成的独立危险因素。 三酰甘油水平1.75g/l是DVT的独立危险因素。 脱水症状的患者血液浓缩，粘稠度高，易发生血栓。 放疗病人,PICC风险评估的具体内容,静脉壁损伤 血管损伤被认为是导管相关
7、性血栓形成的始动因素。（1）导管因素（2）药物因素血流缓慢（1）导管因素（2）药物因素（3）患者因素,PICC风险评估的具体内容,2、评估血栓高危的生化指标凝血系统 国际标准化比值 0.8-1.2血小板参数 30 109/ L 纤溶系统分子标志物水平: 纤 维 蛋 白 4 . 0 g / L D-二 聚体 100-600ng/ml,PICC风险评估的具体内容,五、感染的高危因素评估1、白细胞 1001L 2、粒细胞数0.51L3、血小板 1010L 4、血清蛋白 25gL,六、评估PICC后续维护能力及患者意愿1居住地医院能否维护PICC2家属能否协助患者维护及日常照护3核实签署知情同意书或拒
8、绝同意书,是,否,选用,不选或慎选,规避护理风险的三大因素,各项操作不能违法违规患者知情同意书产品责任,置管知情同意书拒绝置管知情同意书拒绝维护知情同意书拔管知情同意书 带管出院知情同意书,医院谁来签署知情同意书？,管床医生 病区护士长 责任护士 置管护士,有效的知情同意书,病人和家属必须获得充分的信息能够签署知情同意书自愿接受易于理解的语言/程序及特殊治疗患者本人或授权的委托人意见患者本人或授权的委托人签名委托人与患者的关系谈话医生/护士签名,PICC风险评估的具体内容,七、评估患者双侧上肢,安装心脏起搏器,药物造成的肘部静脉炎,重度肘部静脉炎无法再置入PICC,外周静脉输液氨基酸内加入氯化
9、钾,造成的后果,PICC风险评估的具体内容,八、评估与选择穿刺静脉1、肉眼观察静脉显露程度粗细走向弹性压痛等2、超声观察静脉管径走向血流血栓静脉瓣属支等3、盲穿选择贵要静脉、肘正中静脉、头静脉4、小儿还可选择颞浅静脉耳后静脉大隐静脉5、超声引导选择贵要静脉、肱静脉、头静脉,Basilic Vein 贵要静脉Median Basilic 贵要正中静脉Cephalic 头静脉Median Cephalic 头正中静脉Accessory Cephalic 附属头静脉,静脉评估,1、超声检查预置管血管的内膜是否粗糙、血管壁薄厚2、超声检查血管直径、血管曲直3、了解静脉输液史和以往用药、置管情况,其它结
10、构 神经,肘窝处主要神经Median 正中神经： 在肘窝上部穿刺贵要静脉有损伤的危险Radial 桡神经Ulnar 尺神经,PICC风险评估的具体内容,九、评估其他情况1、意识状态2、年龄、配合程度 3、合并肝炎梅毒或艾滋病等4、过敏5、穿刺部位不清洁或有毛发（置管后一周内穿刺口细菌培养阳性是置管后导管相关感染发生的危险因素）,评估后的应对,意识状态、配合程度年龄：老人 小儿合并肝炎、梅毒或艾滋病等对消毒剂、导管材料、利多卡因、贴膜或胶布过敏穿刺部位不清洁或有毛发,烦躁,不配合,镇静或约束,血管壁脆和皮肤松弛,根据月龄及能否行走选择穿刺静脉,术者注意防护,更换相应物品,清洗或剪去毛发,PICC
11、风险评估的具体内容,十、管路评估：1、导管的材质： 美国疾病预防控制中心声明, 聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅胶类导管发生血栓的危险性高; 应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为7 0 %,硅胶导管为2 0 %2、导管直径：与血栓形成密切相关,型号大的导管穿刺针和插管鞘也相对较粗,穿刺创伤大,导管和血管腔的间隙相对狭窄, 血流速度减缓, 送管过程中粗的导管对血管内膜的损伤程度要高于细的导管。3、导管尖端位置 研究表明,PICC导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处(上腔静脉下1 /3)血栓的发生率低,当PICC导管尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉,5 0 %确诊有静脉血栓。因为上腔静脉
12、下1 / 3处的血流量大,血流方向一致, 导管对血管的损伤最小。,导管的选择,三向瓣膜导管较末端开口导管在减少导管堵塞方面具有优势,负压时，阀门向内打开，可抽血,正压时，阀门向外打开，可输液,平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液反流或凝固的风险,导管的选择,硅胶导管较聚氨酯导管在减少静脉血栓方面具有优势,导管的选择,常规PICC导管不可用于高压注射泵推注造影剂 只有前段开口无瓣膜导管可测量中心静脉压可以进行高压注射,导管的选择,导管应在X线下显影,其它结构右心房,Central venous catheter tips should not be placed to the right at
13、rium 中心静脉导管不应该置入至右心房Standards of practice state that central venous catheter tip is in the vena cava 实践标准指出中心静脉导管的头端是在腔静脉Optimal tip placement 优化的头端置入（右心耳）,大多数研究认为尖端最佳位置应位于上腔静脉的中下13，或者上腔静脉与右心房汇合处上方34 cm，而不能进入右心房或右心室1、置管前体表定位：患者平卧位，置管侧上肢与躯干在同一平面并且垂直(呈90角)，用软尺从穿刺点测量至右胸锁关节，反折向下测量至第3肋间隙的长度2、置管后胸片定位位于前肋第
14、23肋间或后肋第56肋）3、导管腔内心电图，当导管尖端位于上腔静脉和右心房上部时，出现特征性的高尖P波影响因素：呼吸、手臂运动、卧位（置管患者从卧位到立位的移动会使导管末端移动23 cm）4、食管超声心动图定位5、数字减影血管造影（DSA）,PICC尖端定位,PICC风险评估的具体内容,十一、环境与设备的评估1、PICC置管无需在手术室进行，但环境应保证能够进行无菌操作并实现最大无菌屏障2、置管应具备超声等辅助设备3、重复使用的医疗仪器，应严格清洁、消毒和灭菌4、无菌物品应在有效期内，必须保证使用器具的完整性和安全性,无菌屏障,PICC风险评估的具体内容,十二、置管护士的评估1、是否有专门的输液治疗小组负责PICC置管2、PICC置管应有经过正规培训及获得自治认证的PICC专业护士操作3、置管过程是否有1名助手进行协助,PICC置管术前评估表,三个必须： 获得医嘱 全面的评估 告知置管的目的和步骤、方法两个过程： 要用引导、提问的方式向患者讲解置管的目的，强化 患者的置管意识 要向患者讲解置管的步骤、方法，划分责任，强化患 者理解接受因置管失败带来的经济费用一个强调： 强调患者个体差异,THANKS!,善良 创新 精细 高效,
