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1、感染控制是怎样的问题呢？,一个重要问题，在ICU更是如此。一个受到忽视的问题，在ICU同样忽视，结局更差。一个不仅仅是感染管理人员和ICU护士面临的问题，ICU医生更是需要面对和正视的问题。一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题。,北医大陈晓岩教授对ICU的概括：,危重症医学快速发展的负性产品：僵持。ICU的出现使“短时间不可能生存”变成“长时间不能死去”。ICU无意义的末期宿主是产生MDR的最佳温床。ICU应该是有时限有分寸的器官支持，赢得时间治疗原发病，不是制造无望但又无尽头的患者。对于循证医学和各种指南，陈教授提倡“小指南，大医生”。对于如何看待参照药敏试验结果，陈教授又
2、说“小药敏，大临床”。对于现代医疗环境下的医生要求她以“仁智兼养，德理双修”一言蔽之。,ICU重症监护室的特点,重危病人多；医护人员多；人员走动多；监护仪与医疗装备多；操作多；病人接受侵入性监护和插入导管多；输液、输血或其制品多；病人的并发症多；医护人员皮肤及口咽部的细菌株移植多。,危机管理6F原则在ICU管理中应用。,事先预知原则迅速反应原则尊重事实原则承担责任原则坦诚沟通原则灵敏反应原则,医院感染造成损失,我国医院感染发生率约为5.0%。每年有500万例医院感染发生。直接经济损失为100亿-150亿人民币。,重症监护室医院感染经济损失研究,研究表明：监护室内发生医院感染每例患者平均住院费用
3、 87697.60元,每例患者平均住院日29.86d对照组每例患者平均住院费用 30128.10元,每例患者平均住院日11.73d。2组对比平均增加支出57569.51平均延长住院天数18.29d,ICU感染监控的重点环节在哪里？,控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？,2023/1/17,Dr.HU Bijie,
4、7,ICU感染的发生具备三个环节：,易感者,感染源,传播途径,ICU医院感染暴发案例,案例1、某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。2010年10月15-31日发生7例鲍曼不动杆菌肺 部感染。鲍曼不动杆菌的罹患率为28%调查监测：在吸痰杯、止血钳、螺纹管、护工手等8份标本中分离到该菌。原因分析：消毒隔离措施的不到位，环境污染严重，人员手的污染。,ICU医院感染暴发案例,案例2：某重症监护室鲍曼不动杆菌的暴发。2011年1月29-2月15日重症监护室4例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染暴发流行。调查监测：ICU环境污染严重，在医疗设备、吊栏、医师手、治疗台面等分离出该菌。暴发主要通过医护人员手接触传播以及污
5、染的医疗器械交叉感染。病例调查显示：第1例为外院输入性病例。建议：为防止耐药菌在医院之间的传播，尤其是上级医院向下级医院转诊的长期住院患者，入院前要进行耐药菌的筛查。,ICU医院感染暴发案例,案例3：某重症监护室MRSA的暴发。2011年1月29日-2月8日10天内4例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺部感染的暴发流行。调查结果:在人员手、桌面、床间隔离布帘、床栏、床垫分离到该菌。采取的措施：停止收病人、隔离患者、密闭式吸痰、加强人员手和环境卫生。主要是节假日管理存在疏漏。,ICU医院感染暴发的案例,案例4:某重症监护室铜绿假单胞菌的暴发2010年3月23日-30日5例铜绿假单胞菌下呼吸道感染暴发流行
6、。调查监测：在物体表面和工作人员手中均检出该菌。现场查看：床间距不符合，为0.6m,环境消毒不到位、手卫生依从性不到位。结果：减少床位数，床间距为1米，加强手卫生，加强环境的消毒，控制了本次暴发。,全球ICU患者一半有感染,一项研究显示，2007年某一天75个国家的1300个ICU内。结果发现，在这一天有51%的ICU病人体内有感染现象；64%的感染发生在肺部，腹腔感染和血液感染也普遍存在；葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌都是ICU中常见的致感染细菌。在全世界医院的重症病房患者中，有一半的人出现了感染，当天全世界有71%的ICU病人在使用抗生素。专家表示，对于严重感染的病人来说，早期使用合适的抗生
7、素治疗能挽救病人的生命，但滥用这些药物有可能导致细菌的耐药性越来越强。,胆囊炎患者住院感染肺炎死亡 医院判赔20万元,82岁老太王氏，为治疗胆囊炎住进北京市平谷区中医医院，不料却在医院感染了肺炎，并因此死亡。昨天，平谷法院当庭宣判，医院违规将传染病患者安排在王氏的邻床，令其感染传染病而死亡，并判决医院赔偿王氏5个子女20万余元。,法院指出，按照医院感染管理办法第14条的规定，医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，因此医院违反规定，存在过错，应承担赔偿责任。但法院同时指出，王氏年龄较大，身体器官有一定程度的衰弱，肺部感染虽是她的主要死亡原因，但也有其他疾病的作
8、用，因而法院根据实际情况确定责任比例，判决北京市平谷区中医医院赔偿王家5兄妹各项损失20万余元，扣除医院已经支付的8万元，还需要支付12万余元。,ICU常见的多重耐药菌,鲍曼不动杆菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌耐万古霉素肠球菌（VRE）ESBL,ICU医院感染的特点,致病菌：以革兰氏阴性(G-)菌为主(78.6%),革兰氏阳性(G+)菌(21.3%)耐药方面：G+菌对万古霉素敏感。G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感,其它均有不同程度耐药.,ICU医院感染常见类型,ICU主要的医院感染下呼吸道感染泌尿系感染血流感染,VAP CR-BSI CR-UTI,重症医学科建设与管
9、理指南（试行）,第七条 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。其中医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上；可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院还可配备相关的设备技术与维修人员。,第十二条 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。,第二十四条 重症医学科要加强医院感染管理，严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离。严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置
10、导尿管所致感染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。,第二十五条 重症医学科的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰和控制医院感染。,第二十六条 重症医学科应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。第二十七条 对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施，对经空气感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。,第二十八条 重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，有
11、条件的医院可以设置不同的进出通道。第二十九条 重症医学科应当严格限制非医务人员的探访；确需探访的，应穿隔离衣，并遵循有关医院感染预防控制的规定。,第三十条 重症医学科的建筑应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的原则。,美国ICU病床单位最新设计理念,单人房间玻璃隔墙手卫生设施个人防护电脑记录,ICU病房管理的难点,设备密集不便清洗。不同病种的病人。不同病原体的感染。不同部位、不同危重的病人容易发生交叉感染。,ICU管理的主要内容,1、医护管理2、病人管理3、访客管理4、物品管理5、环境管理6
12、、ICU侵入性操作的管理7、医疗废物管理。8、监督监测9、ICU多重耐药菌株管理,医护人员管理,1、工作人员进入ICU服装应清洁，接触特殊病人或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。2、按照疾病的传播途径采取不同的防护措施。（口罩、帽子、鞋套、手套）,ICU需要更鞋吗？,北大李六亿教授的研究调查一次性鞋套使用与否,对外科 ICU 环境污染和医院感染的影响。结果：空气：不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低,医院感染发病率使用一次性鞋套组为21.5,不使用一次性鞋套组为17.1。结论：使用一次性鞋套对改善外科 ICU 环境质量和控制医院感染无实际意义。
13、,3、ICU手卫生的执行。手卫生在ICU尤为重要！,一位护士的手经过24小时培养 后的结果,手在NI中是如何起作用的？,4、患有感冒、腹泻等感染性疾病时，应避免接触病人。5、必须保证有足够的医护人员。6、工作人员必须接受医院感染知识培训，每年2次以上。7、充分发挥感染管理小组的作用，做好感染管理工作。,8、严格无菌操作。9、自我防护到位。,病人管理,1、应将感染与非感染病人分开安置。2、疑似有传染性特殊感染或重症感染应隔离于单独病房，有隔离标识。3、耐药病人或携带者，尽量选择单间隔离，也可将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。,病人安置,多
14、重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）2011年不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。4、病人无禁忌证者，应将床头抬高15-30,5、保持病人口腔清洁无异味、重症病人每2-6小时进行口腔护理一次。6、医务人员不可同时照顾正、负压隔离室内的病人。,访客管理,1、尽量减少不必要的访客探视。2、若确需探视，建议访客穿专用的清洁隔离衣，穿鞋套或更换ICU内专用鞋。3、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；4、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼儿童，应避免进入I
15、CU探视。,5、在ICU入口处，建议以宣传画廊、小册子读物等多种形式，向访客介绍医院感染及其预防的基本知识。,物品管理,1、呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸汽灭菌。螺纹管应尽量纳入供应室清洗，没有条件的应清洗干净。呼吸机的内部定期请专业人员进行保养。,2、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一
16、消毒。,3、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用75酒精擦拭消毒。,4、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。5、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。,近年来物体表面消毒的趋势,无生命的环境在院内感染传播中的作用受到重视。美国CDC认为人体之间的直接接触传播或通过受污染的无生命的物体表面的间接传播是病原体传播的主要途径之一。无生命的物体表面在院内致病菌获得、医务人员
17、手和设备污染方面起到十分重要的间接作用。,清洁在医院感染中的作用,国外研究认为清洁对病人自信心很重要，因为脏的环境与缺乏关心联系在一起。在医院院内感染控制实践中，单独保证医院视觉上的干净可能是不够的，物体表面和仪器设备可能仍然有进行感染传播的危险，仍有必要使用消毒剂进行更加彻底的去污染。,国外对物体表面消毒的规定,欧洲：德国：根据联邦感染防护法从事制定相关指南推荐对病人使用的仪器设备表面和病人治疗护理区域的非关键家务管理的表面用消毒剂进行表面消毒。,国外对物体表面消毒的规定,欧洲：法国权威机构推荐对病人治疗护理区域物体表面用消毒剂进行表面消毒。英国：目前在英国，只推荐使用一般的清洁剂，但近来物
18、体表面消毒已成为进一步研究和关注的焦点。,国外对物体表面消毒的规定,亚洲日本紧随美国环境清洁和消毒是医疗机构保证院内感染保持在较低水平的有效地组成部分。,指南中各种建议分类的含义,A：在所有医院均强力推荐，经设计很好的临床试验或流行病学研究所证实。B:在所有医院均强力推荐。感染控制专家认可其有效性并达成一致的意见。尽管可能还没有十分肯定的科学研究证据，但这些建议基于很好的合理性和有力支持性证据。类：建议在大多数医院内执行。这些建议有临床或流行病学研究的支持，有理论上的合理性，或有肯定的研究其适用于一些医院但不是全部医院。：尚未解决的问题或有争议的建议。推荐的级别。A B C是证据级别。,美国C
19、DC对物体表面消毒的规定,用EPA登记的消毒剂稀释成正常的浓度对非关键治疗护理病人的仪器设备进行表面消毒，作用时间至少1分钟（分类B）。确保对非关键治疗护理病人的表面消毒频率至少当有可见的污染时及时消毒（分类B）将非关键治疗护理病人的仪器设备在一个病人接触使用后在用于其他病人之前应进行消毒。（分类B）,对家务管理物体表面（地板、桌面）定时消毒，当发生体液、血液溅出及当这些表面受到可见污染时进行消毒(或清洁)（分类B）对病人治疗护理区墙壁、百叶窗和窗帘在受到可见污染或弄脏时进行清洁（分类）。根据需要准备消毒（或清洁剂）溶液，并且按照消毒/清洗物品的性质决定更换频次（例如每三个房间更换一次拖把消毒
20、/清洗溶液）（分类B）为防止污染，定时对拖把头和抹布进行去污染处理。（分类B）,当不能肯定清洗人员能否清洗、不能将受到血液污染的区域从脏的地方区分出来或不能判定何时环境中可能存在多重耐药菌株时应用消毒剂进行日常室内环境消毒（分类B）在非病人的区域(行政办公室)用清洁剂和水对物体表面进行清洁是合适的。（分类）用在EPA登记过的医院消毒剂（或清洁剂）溶液内浸湿的抹布对物体表面定时进行湿式去灰处理，接触时间最少一分钟。分类B当婴儿摇篮车和保育器在使用时，不要使用消毒剂进行清洁消毒，如使用消毒剂对这些物品表面进行终末消毒清洁，在使用前必须用水对这些物品表面进行彻底擦拭并擦干。分类B,物体表面消毒结论,
21、医院非关键性物体表面推荐每日常规消毒当发生可见的污染时要立即消毒消毒措施选择上 日常可用季铵盐等中低效消毒剂 发生医院感染暴发或艰难所菌等污染时需用含氯消毒剂。,监测环境清洁系统,医院ATP环境卫生监测仪三磷酸腺苷（ATP)是一切活细胞的能量.当荧光素和荧光素酶与ATP接触时发生化学反应,被称为化学发光.发光亮与收集的ATP量成正比.,环境管理,1、空气：开窗通风,普通ICU，建议开窗换气每日23次，每次2030min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。,2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/
22、L含氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。,环境清洁的研究,国外研究表明：如果病房前一位患者是感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），鲍曼不动杆菌属或艰难梭菌，即使是按照医院规章清理过该房间，下一位病人被感染上同种病菌的风险平均增加74。住在前一名是MRSA病患的病房，可提高患MRSA几率34%！,MRSA对环境的污染,腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器75%床头柜:63%洗手盆:63%在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA 的患者中：约30%的环境被耐甲氧西林金黄色葡萄
23、球菌污染,临床证据-医用帘,国外研究表明有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染有4%被艰难梭菌污染手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上。,环境清洁率,国外研究资料：有8个已发表的研究表明，各医院，平均只有40%物体表面得到清洁。4种清洁率最高的物品(水池，马桶座，食品盘，床头柜)4种清洁率最低的物品(马桶手柄，便盆、门把手，厕所灯开管),环境清洁低的原因,过于专注地板清洁医院的地板不是院感传染的关键美国CDC指出，几乎没有任何临床研究表明地板污染可以引起院感 而忽视了高接触的物体表面的清洁消毒。,干预后环境清洁率的提高,清洁消毒率基线是39
24、%17所医院经过教育干预，清洁率快速达到80%以上10所医院虽然清洁率改善较慢，但最终达到或超过80%另外的8所医院清洁率改善较慢经过与院领导的沟通，这8所医院中的7所，后来也达到了清洁率大于80%。值得一提的是，以上清洁率的提高，而医院的清洁人员并没有增加通过干预可以降低医院感染的发生。,证据-环境消毒减少诺沃克病毒污染 Evidence Environmental Disinfection Reduce Norovirus Contamination,A,用清洁剂和水清洗的表面B,用清洁剂和水清洗的表面，清洗布反复使用C,用含氯消毒剂5000 ppm处理1分钟的表面D,用含氯消毒剂5000
25、 ppm处理5分钟的表面E,表面用清洁剂和水清洗，然后用5000 ppm含氯消毒剂处理,J.Barker et al.Journal of Hospital Infection(2004)58,4249,仅用清洁剂是无效的！清洁剂往往在使用过程中被污染，因而将病原体传播到环境中。,3、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐药菌流行或有医院感染暴发的ICU，必须采用消毒剂消毒地面。,4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5、不宜在室内及走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂
26、。,ICU侵入性操作,动静脉插管。呼吸机的使用。导尿管的使用。气管切开、插管。,ICU侵入性操作感染率,ICU气管切开、插管发生下呼吸道感染占下呼吸道感染81.69%。呼吸机辅助呼吸发生下呼吸道感染占下呼吸道感染74.65%。泌尿道插管发生泌尿系感染占75.00%。动静脉插管发生血流感染占45.45%。真菌检出率达27.73%。,ICU其他管理要求,1、ICU使用纤维气管镜吸痰的处理？2、ICU执行CRBSI预防的最大无菌屏障了吗？全身覆盖无菌巾11.58%使用方巾15.79%大铺巾14.74%。3、有关吸引器连接管的问题？4、ICU床之间的布帘什么时间清洗或消毒较合适?5、针对ICU保洁人员
27、，我们的培训，其他进入人员的管理？6、气管内套管需要每天更换吗？如果更换内套管需要灭菌吗？,呼吸机相关性肺炎,定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。,2023/1/17,Dr.HU Bijie,70,呼吸机相关肺炎VAP定义,NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP,VAP造成的影响,延长机械通
28、气天数；延长ICU住院天数；增加危重患者病死率；增加医疗费用；增加医疗资源消耗。,BP840 BP7200,呼吸机的分类,按照与患者的连接方式分为：无创呼吸机：呼吸机通过面罩与患者连接 有创呼吸机：呼吸机通过气管插管连接到患者,呼吸机使用管理,严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人应优先考虑无创通气。,如何降低VAP的发生,制定呼吸机相关肺炎（VAP）预防措施。制定呼吸机相关肺炎（VAP）预防措施sop向医务人员进行宣传培训。定期查看培训效果。并持续反复不断的培训。,机械插管的类型,经口鼻插管,经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52(0.24,1.13)经口腔6（9/5
29、1）经鼻腔11（17/149）,床头抬高,仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5抬高床头30-40,口腔护理,口腔护理，每4-6小时1次，选择适宜的护理液，减少细菌的定植。可以有效的减少（VAP)的发生,正确的排痰,指导患者深呼吸咳嗽排痰.排背机诱导排痰.护理人员翻身、拍背排痰目的减少坠机性肺炎的发生,人工气道的管理,吸入气体的加温加湿问题气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用 加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在3236，相对湿度100%，24小时湿化液量至少250ml。,吸痰管的选择,一次性吸痰管，一次性使用。应配备足够的数量。2、密闭式吸痰管。,密闭式吸痰
30、的优缺点,1、对使用呼吸机的病人，不中断通气和氧疗。2、避免了开放式吸痰对环境和医务人员的污染。3、可减少不必要的医院感染的发生。4、能明显减少护士工作量,。,吸痰操作,每次吸痰前后予高浓度氧（FiO270%）吸入2分钟，每次吸痰的时间不超过15s。严格无菌操作。吸痰动作要轻，防止损伤粘膜。痰液粘稠时，可叩击背部。用雾化吸入湿化气道稀化痰液，加入化痰药物以利痰液吸出。向气管内滴入生理盐水。,吸痰用物,吸痰使用的用物应保持干净，使用无菌水冲洗吸痰管。换药碗应及时灭菌。,对建立人工气道的患者，每日评估拔管的指证，尽早拔除。,呼吸机的使用管理,如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时
31、更换清洗、消毒处置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒；呼吸机各部件消毒后，应干燥后才可保存备用，效期不能超过一周；手卫生的执行。,无创呼吸正压通气感染预防,1、口鼻、头罩的清洁，一人一用，分泌物污染时及时清洗，75%的酒精消毒。使用中的温水擦拭。2、呼吸机管路每周更换1次。3、无创呼吸机湿化器的管理，加入无菌水。4、防止误吸，定时更换体位，抬高床头30.,5、口腔护理，每日2-3次，选择适宜的护理液，减少细菌的定植。6、营养支持。7、医务人员手卫生。,2023/1/17,Dr.HU Bijie,92,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖室内通风翻身拍背增加抵抗力注意营养和休息加强
32、消毒隔离工作?,呼吸机相关性肺炎的控制措施,1.严格掌握气管插 管或气管切开的适应症，使用呼吸机者应优先考无创通气。2、如果插管，尽量使用经口的气管插管，不经鼻插管。3 无禁忌症，头部抬高30-40度4 吸痰时严格无菌操作。口腔护理每4-6小时1次。5、严格遵守医务人员手卫生规范。6、呼吸机螺纹管每周更换1-2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器应使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。7、每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。8.有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。,2023/1/17,Dr.
33、HU Bijie,94,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed-30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）,废物与排泄物管理,1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2、有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直
34、接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。,3、生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照医疗废物分类目录要求分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化处理。4、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。5、ICU室内盛装废物的容器应保持清洁。,监测与监督,1、应常规监测ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3、应进行ICU抗
35、菌药物应用监测，发现异常情况，及时采取干预措。,4、环境监测按照有关规范进行。怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建、病室环境的消毒方法改变，应进行相应的微生物采样和检验。5、医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。6、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施。,2023/1/17,Dr.HU Bijie,99,导尿管相关尿路感染CR-UTI,2023/1/17,Dr.HU Bijie,100,感染类型,无症状性菌尿肾盂肾炎急性膀胱炎附睾炎、前列腺炎菌血症和败血症,2023/1/17,Dr.HU Bijie,101,病原体,革兰阴性杆菌80，半数为大肠杆
36、菌，其余病原菌为变形杆菌、沙雷杆菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌及克雷伯杆菌等耐药性革兰阳性球菌20，以肠球菌、D组非肠链球菌和葡萄球菌多见白色念珠菌、热带念珠菌等真菌比例明显增加,2023/1/17,Dr.HU Bijie,102,发病机制,细菌入侵：污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的自然防御屏障导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜biofilm,2023/1/17,Dr.HU Bijie,103,预防与控制方法（1）,感控教育：只有了解正确的无菌插管
37、和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（I）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（II）插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（I）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（III）洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（I）,2023/1/17,Dr.HU Bijie,104,预防与控制方法（2）,导管插入：插管时必须严格无菌操作技术（I）；戴无菌手套、手术布单，仔细消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（II）；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（II）；正确固定导管，避
38、免滑动或牵拉（I）,闭式引流：必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统（I）；导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，除非要进行膀胱冲洗（I）；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换（III）,2023/1/17,Dr.HU Bijie,105,预防与控制方法（3）,冲洗：尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除应血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（II）标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（I）,2023/1/17,Dr.HU
39、 Bijie,106,预防与控制方法（4）,尿流：应保持尿流不受阻断的引流，除非为了采集标本（I）；任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平（I）护理：每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口（III）换管：留置导尿管不要定期更换（II）细菌学监测：尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生,2023/1/17,Dr.HU Bijie,107,导管相关血流感染CLA-BSI,2023/1/17,Dr.HU Bijie,108,常见类型,导管病菌定植局部感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染,2023/1/17,Dr.HU Bijie,109,导管类型与感染发生率,外周静脉导管外周动脉导管
40、中心静脉导管CVC中心动脉导管即肺动脉插管经外周静脉插至中心静脉的导管PICCs有隧道的中心静脉导管全植入式血管内装置TIDs,在美国每年发生医院内BSI超过20万起。大多数与不同类型的血管内装置有关，尤其是非隧道型中心静脉导管。,2023/1/17,Dr.HU Bijie,110,发病机制（1）,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染（注：有和无隧道CVC的差别）,2023/1/17,Dr.HU Bijie,111,发病机制（2）,导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm,2023/1/17,Dr.HU Bijie,112,血管相关性感染诊断标准（中华
41、医院感染管理学会）,初步诊断（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红 斑(除外理化因素所致)3.发烧38，无其他原因解释确定诊断 管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物,2023/1/17,Dr.HU Bijie,113,临床诊断不可靠：敏感性和特异性差,发热：最敏感，但特异性很低插管周围炎症和化脓：较高的特异性但敏感性很低,Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections.Clinical Infe
42、ctious Diseases 2001;32:124972,2023/1/17,Dr.HU Bijie,114,导管败血症,标准之一：导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源标准之二：对继续留置导管的病人，经导管采取的血液，定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌浓度5倍以上阳性报告时间：经导管血培养阳性结果与经皮采血培养出现阳性结果的时间差大于2小时。一项研究中，17例病人中有16例取得阳性结果，CVC血样阳性时间比外周血培养早2天。总体敏感度为91%，总体特异度为94%。很多医院并不具备定量血培
43、养的条件，但是却可以采用区分阳性时间的方法用于诊断,2023/1/17,Dr.HU Bijie,115,预防CR-BSI：bundle,留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriers洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsis尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choice严格执行手卫生规则HAND HYGIENE每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管Antibiotic-coated or antiseptic-impregnated catheter插管后的护理Post-insertion care,2023/1/17,Dr.HU Bi
44、jie,116,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,ICU多重耐药管理,耐药菌株的感染管理要求,发挥团队精神掌握国家政策提高耐药管理掌握耐药知识加强人员培训采取隔离措施,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知。,二一一年一月十七日,主要的多重耐药菌,多重耐药菌，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs
45、）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等。,泛耐药：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,一、加强多重耐药菌医院感染管理二、强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测,耐药菌的衍变史,上世纪20年代，医院感染的主要病原菌是链球菌。上世纪60年代，耐
46、甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）取代链球菌成为医院感染的主要菌种。后来出现耐青霉素的肺炎链球菌。上世纪90年代，耐万古霉素的肠球菌的出现。NDM-1超级耐药菌的出现。,我们的目标,减少医院感染的发生。减少耐药菌株的发生。保证病人的安全。保护医务人员。,耐药时代应对感染的真正挑战在哪里？,北京大学第一医院 陈旭岩 来源：中国医学论坛报 日期：2011-05-05 作为一名临床医生，要时时刻刻面对各种挑战，而其中最大的挑战，毫无疑问，始终是“不确定性”。近些年来，感染越来越引起医生和患者的广泛关注，而感染问题本身，即极具这种“不确定性”，包括，致病微生物的不确定性、宿主状况的不确定性和两者相互
47、作用后机体反应程度的不确定性等等。,变化，是各种挑战的根源，临床医生必须学会动态调整策略，来应对各种挑战。然而，最尖锐的问题则在于，对于变化，我们并非总能掌控。细菌耐药以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。,在20年的时间里，细菌耐药从多重耐药到泛耐药再到超级耐药，以超出我们能够想象的速度和力量席卷全球。在革兰阳性球菌中，从对青霉素不敏感的肺炎链球菌和耐大环内酯的肺炎链球菌，到耐甲氧西林的葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌，再到尽管十分罕见但已然出现的令人惊悚的耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，耐药细菌层出不穷。,在革兰阴性杆菌中，从产超广谱-内酰胺酶的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌到泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍
48、曼不动杆菌，再到对我们十分“信赖”的碳青霉烯类药物产生耐药的肠杆菌科细菌的出现，不仅对于医药界产生影响，对人类的社会生活甚至经济方面的影响亦不容忽视.微生物适者生存的能力是人类所难以比拟的。,从表面上看，新药研发难度大、花费高、时间周期长和迅速耐药等，都是对人类很大的挑战；而从深层次看，问题则更复杂而悲观。人类存在多少年了？数千年；而细菌呢？上亿年！,微生物适者生存的能力从来就是人类所难以比拟的。细菌平均每15分钟繁殖一代，它们专注、聪明、善变、勤奋，适应环境繁衍下去是其唯一的使命。所以，在人类和细菌持续的正面冲突中，人类是不可能获胜的。即使2010年3月美国感染病学会（IDSA）提出的“10
49、年内将有10种有效遏制耐药细菌的新药问世”（我认为更多是一种期望和一个梦想）的目标真正实现，细菌仍将是最终的大赢家。,因此，临床医生应珍惜“每一粒粮食”，即珍惜每一种现在还能用的抗菌药；同时，学会转变态度，和大自然、微生态和平共处，敬畏并善待细菌。疏于思考、缺乏智慧地“狂轰乱炸”和不惜代价、步步升级，都会使我们败得更快和更惨。,最后，我个人认为，更致命的挑战，是临床工作者缺乏安全纯净的执业环境。中国医生比任何时候都需要和谐的空间，从而回归宁静的心灵。没有安全感的直接后果，就是循规蹈矩和过度医疗并存。安全和尊重，是让医生有勇气去创新突破、去极致发挥的基本条件。,在此，我想直接表达的观点是，还医生
50、以尊严，才能还生命以尊严；保护医生，就是保护百姓；爱医生，爱人民，爱国家，爱民族，本应是一部环环相扣、仁智交融、声韵相依的交响乐章。,2023/1/17,Dr.HU Bijie,135,推行有效的干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位2正确的口腔护理3尽量使用锁骨下静脉留置4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，
