心律失常护理查房课件.ppt

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1、心律失常护理查房,心血管内科,1,.,目录,病史收集-王寒霞护理问题-杜玮玮前沿信息-陈卫星,2,.,病史收集：1：患者基本信息 2：病情介绍 3：入院诊断 4：护理评估 5：医护共同照护目标 6：健康教育 7：辅助检查,3,.,患者的基本信息,床号：43床姓名：成元香 性别：女年龄：50岁,文化程度：文盲出生日期：1967-11-07宗教信仰：无管床医生：周明敏家庭情况：和睦,4,.,病情介绍 患者于6天前无明显诱因，自觉心跳加快，突发突止反复发作，症状持续10分钟到半小时不等，甚至达数小时，无憋气、畏寒发热、胸闷及胸痛等其他不适，可自行缓解，缓解后无其他不适，门诊以“阵发性室上性心动过速”

2、收入我科后立即行经食管心脏调搏术，超速抑制，心率仍180次/分，于4月24日18:47给予胺碘酮组液体持续泵入，4月26日1:47诉恶心呕吐，给予胃复安10mg肌肉注射后症状好转，心电监护提示心房颤动80-100次/分，撤除胺碘酮组液体。左手背周围皮肤出现8cmX9cm红肿，压之不褪色，以0.5%活力碘湿敷15min后再以透明贴覆盖。4月28日12:09患者为心室颤动，晕倒在地，呼之不应，给予胸外心脏按压，给予非同步电除颤200J一次。12:11心电监护显示窦性心律，后脑可见4cm5cm血肿，告病危。给予胺碘酮组液体持续泵入，转心血管中重度病房继续抗心律失常及补充电解质治疗。,5,.,6,.,

3、于5月2日15:50转入心血管内科病房，T36.3摄氏度 p79次/分 R20次分BP90/60mmHg,告病重，持续给予心电监护，未诉不适，指导卧床休息。因患者交界性心律，伴有室速、室颤，药物治疗效果不佳，具有安置起搏器的指征，于5月4日13:55前往介入室行永久双腔起搏器植入术，15:34返回病房，左锁骨下穿刺处已用盐袋压迫止血，6h后撤除，伤口敷料干燥无渗血，左上肢制动12h及卧床休息72h后指导适当活动。患者目前生命体征稳定，心电监护为起搏心率，窦性心率70次/分。,病情介绍,7,.,入院诊断：,心率失常,8,.,护理评估 2018.4.24,入院时T36.5 P80次分 R20次分

4、BP 10060mmHg,皮肤黏膜正常，大小便正常，无药物食物过敏史，既往无慢性病，无手术史，意识清楚，运动自如，行走，感知，视力，听力，语言沟通正常，心理状态平稳，无心理疾病，无吸烟史，无饮酒史，有医保，住院及出院与子女同住并照顾，饮食为低盐低脂饮食，食欲，吞咽及咀嚼功能正常，无义齿，无不良嗜好，主动体位，无吞咽困难，自理能力为75分为轻度依赖，无疼痛。Braden评分为23分，无压疮风险，跌倒坠床评分为5分(携带1种导管1分，患者移动、转运或行走时需用辅助或监管2分、患者步态不稳2分)跌倒坠床评分为低风险。营养风险评分为0分，无营养风险，无导管滑脱风险，无走失风险及自杀倾向。,9,.,医护

5、共同照护目标,减少猝死风险，改善心功能。,10,.,复评：4月28日,自理能力为0分为重度依赖，疼痛2分（头部血肿）Braden评分为16分，有压疮风险，跌倒坠床评分为15分(此次住院期间患者有跌倒的经历)跌倒坠床评分为高风险。营养风险复评评分为0分，无营养风险，,11,.,复评：5月2日,自理能力为80分为轻度依赖，无疼痛。Braden评分为20分，无压疮风险，跌倒坠床评分为15分(此次住院期间患者有跌倒的经历)跌倒坠床评分为高风险。营养风险复评评分为0分，无营养风险.,12,.,复评：5月4日,行永久起搏器安置术后，自理能力为55分为中度依赖，疼痛评分3分（左锁骨下），5月5号为术后第二天

6、，10:00疼痛评分0分营养风险复评评分为0分，无营养风险,13,.,入院建教1,14,.,入院建教2,15,.,入院建教3,16,.,辅助检查,4月24日 N端脑钠肽前体:2636(参考值450)(pg/mL)甲功3（8项）：促甲状腺素14.23(参考值0.27-4.20UIU/ML),甲状腺原氨酸1.19(参考值1.30-3.10nmol/L)肝功能实验：总胆红素20.3(参考值3.4-17.1nmol/L)，前白蛋白23(参考值200-400mg/L)，丙氨酸氨基转移酶55(参考值7-40U/L),天门冬氨酸氨基转移酶77(参考值3-35U/L)4月28日血生化3（12项）:钾3.40（

7、参考值3.5-5.3 mmol/L)氯98.9（参考值99-110(mmol/L)血糖9.08（参考值3.9-6.1(mmol/L)凝血全套：活化部分凝血活酶时间 16（参考值20-40S)血细胞分析：血小板计数69（参考值125-350g/l),17,.,辅助检查,5月2日 N端脑钠肽前体:439(参考值450)(pg/mL)血生化3（12项）:钾4.27（参考值3.5-5.3 mmol/L)，氯102.6（参考值99-110(mmol/L)血糖6.43（参考值3.9-6.1mmol/L)凝血全套：活化部分凝血活酶时间 16（参考值20-40S)血细胞分析：血小板计数100（参考值125-3

8、50g/l),18,.,辅助检查,4月24日心电图提示：室上性心动过速 肢导低电压4月26日心脏彩超+左心功能测定提示：心律失常左心及右房 增大心功能测值降低轻度肺高压二尖瓣少-中量返流三尖瓣大量返流4月26日甲状腺+颈部淋巴结彩超：右侧叶囊性结节，TI-RADS 2类（考虑囊肿）4月26日胸+全腹部CT：两侧少量胸腔积液,19,.,术前护理问题,护理问题一：24/4心律失常（心电监护提示室上性心动过速心率172次/分）,护理问题二：26/4恶心，欲吐（患者主诉恶心，欲吐）,护理问题三：26/4血管损伤（与药物性静脉炎有关）,护理问题四：28/2恶性心率失常（心室颤动）,护理问题六：28/4有

9、皮肤完整性受损的危险（压疮再评估16分）,护理问题五：28/4跌倒（28/4患者发生病情变化复评跌倒15分),20,.,护理问题一：24/4心律失常（心电监护提示室上性心动过速心率172次/分）护理目标：及时发现处理心律失常护理措施：1、持续心电监测，观察患者心率、心律情况，发现识别恶性心律失常的图形，如：室速、室颤；及时报告医生，严重心律失常应立即给予处理。2、保持静脉通道通畅，3、遵医嘱给予药物治疗，5%GS+胺碘酮0.3g静脉泵入，观察药物的疗效及副作用。4、备好急救药物、物品及除颤仪等急救设备。5、监测电解质及氧饱和度的情况。护理评价:27/4心电监护提示窦性心率，心率80次/分，撤除

10、胺碘酮组液体。,21,.,护理问题二：26/4恶心、欲吐（患者主诉恶心，欲吐）护理目标：患者恶心、欲吐症状缓解护理措施：1、指导患者少食多餐，细嚼慢咽，通常可以食用清凉味淡的食物和饮料。2、指导患者进食后采取半斜仰卧位，改变姿势时动作要缓慢。,3、安慰关心患者，使其消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱使用胃复安10mg肌肉注射。4、患者若有呕吐时，用手托住患者头部，使其增加舒适感。,患者呕吐完毕后，及时清除呕吐物，协助患者漱口，更换干净被服，保持床单整洁、干燥。,5、多巡视观察病情变化，若有呕吐，要记录呕吐物的量、性质、次数等，必要时送检。6、,给予基础护理，满足患者需要。护理评价：29/4患者恶心

11、、呕吐症状缓解。,22,.,护理问题三：26/4血管损伤（与药物性静脉炎有关）护理目标：患者手部皮肤红肿消退护理措施：1、输液时避开左上肢，选择健侧肢体；2、先使用刺激性小，在使用刺激性较大的药物；3、每次输液前注意观察患者的穿刺点周围的皮肤及血管情况,经常更换输液部位，避免在同一个位置反复穿刺。4、红肿处皮肤给予欧莱凝胶涂抹，效果不佳，与27/4请静疗小组人员会诊后，并按 照静疗小组意见进行处理.局部给予0.5%碘伏湿敷.局部给予0.9%NS清洗待干后以透明贴覆盖。.患侧肢体抬高，增加手指的活动促进血液循环.避免患侧肢体穿刺。.严格交接班，密切观察患侧肢体红肿情况。护理评价：29/2患者手部

12、红肿消退。,23,.,护理问题四：28/2恶性心率失常（心室颤动）护理目标：患者无猝死护理措施：1、保持病室安静、整洁。指导绝对卧床休息，密切监测有无异常的心率、心律及心悸、胸痛、晕厥、低血压的情况。一旦发生室颤、心脏停搏、阿-斯综合征，立即行心肺复苏术配合抢救。2、建立静脉通道，备好急救药品、物品和急救仪器。,监测电解质和酸碱平衡情况，预防低钾血症，鼓励多食含钾丰富的食物。3、氧气吸入2-3L/min。4、多食纤维素丰富的食物，保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。护理评价：28/4患者未再发生猝死。,24,.,护理问题五：28/4跌倒（28/4患者发生病情变化复评跌倒15分）护理目

13、标：患者不发生跌倒护理措施：1、患者活动时应有人陪同，避免患者单独活动。2、穿舒适的衣物，避免穿容易引起跌倒的鞋子；3、教会患者使用呼叫器，床头挂跌倒标识，提醒医护及陪伴的重视4、当患者在使用致跌药物时应引起高度重视。5、加强安全护理，定时巡视病房，加强防范，拉好防护栏，避免患 者单独行走，警惕意外发生。护理评价：28/4患者未再发生跌倒。,25,.,护理问题六：28/4有皮肤完整性受损的危险（压疮再评估16分）护理目标:患者皮肤保持完整，无破溃护理措施：1、评估患者皮肤情况，避免局部皮肤长期受压，经常更换卧位并保持功能体位；2、每次更换体位时，注意观察受压处皮肤情况，如有压红应增加翻身次数，

14、3、保持床铺的整洁，无皱褶，无渣屑，当病情允许的时候，鼓励患者下床活动。4、维持患者足够的体液摄入，保持充分的水分，促进局部皮肤分血液循环。5、放取便盆是避免推、拉动作，以免损伤皮肤。护理评价：28/4患者皮肤完整，无压疮及破溃。,26,.,术后护理问题,护理问题一：4/5疼痛（主诉手术部位疼痛）,护理问题二：4/5潜在并发症：电极脱落（永久起搏器电极）,护理问题三：4/5潜在并发症：出血（手术穿刺处）,护理问题四：4/5跌倒（跌倒15分),护理问题五：4/5自理能力缺陷（自理能力评分55分）,27,.,护理问题一：4/5疼痛（主诉手术部位疼痛）护理目标：患者疼痛缓解或消失护理措施：1、观察、

15、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。2、卧床休息，根据病情调整舒适的体位。3、当疼痛发作时应立即停止活动，并密切观察。,4、疼痛持续不缓解或患者主诉近期疼痛与以往有明显变化，应及时报告医生。5、给予精神安慰，解除紧张不安的情绪，以减少心肌耗氧量。6、提供充足的休息时间便于患者舒适、放松。护理评价：5/5无疼痛。,28,.,护理问题二：4/5潜在并发症：电极脱落（永久起搏器电极）护理目标：无电极脱落发生护理措施：1、术后指导患者绝对卧床休息72h，术侧肢体制动12h，72h后指导患者活动循序渐进，不能过渡活动，勿用力咳嗽。2、持续给予心电监测，监测脉搏、心律、心率变化及患者的

16、自觉症状，及时发现有无电极移位或起搏器起搏感知障碍。3、观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现。4、给予基础护理，协助患者翻身，及其他生活护理。5、向患者讲解起搏器术后注意事项，取得患者的配合。6、给予心理护理，树立患者战胜疾病的信心，早日康复。护理评价：7/5永久起搏器运转正常，无电极脱落。,29,.,护理问题三：4/5潜在并发症：出血（手术穿刺处）护理目标：无出血护理措施：1、术后严密观察患者伤口情况及伤口敷料有无渗血、出血，血肿情况，有异常及时报告医生给予处理。2、严密监测患者血压、心率的情况，如有异常立即通知医生给予处理。3、遵医嘱指导术侧肢体制动，并观察肢端血运及动脉搏动情况。4、手术

17、局部穿刺点用一公斤盐袋压迫6小时，术侧肢体制动12小时。保持伤口清洁、干燥，避免术侧肢体负重。护理评价：7/5患者手术穿刺部位无出血。,30,.,护理问题四：4/5有跌倒的风险（跌倒15分）护理目标：患者不发生跌倒护理措施：1、患者活动时应有人陪同，避免患者单独活动。2、穿舒适的衣物，避免穿容易引起跌倒的鞋子；3、教会患者使用呼叫器，床头挂跌倒标识，提醒医护及陪伴的重视4、当患者在使用致跌药物时应引起高度重视。5、加强安全护理，定时巡视病房，加强防范，拉好防护栏，避免患者单独行走，警惕意外发生。护理评价：7/5患者未发生跌倒。,31,.,护理问题五：4/5自理能力缺陷（自理能力评分55分）护理

18、目标：患者自理能力改善或完全自理。护理措施：1评估患者自理受限程度变化。,保持患者衣、被、床单清洁干燥、平整，定时更换。2、Q2H翻身，给予减压用具，防止压疮，保持卧位舒适，肢体功能位。3、做好晨晚间护理及指甲的护理。4、协助患者采取舒适的体位进餐、以供给营养，进餐时保持床头稍抬高，头偏向一侧。5、保持肛周、会阴部干燥，为患者床上大小便提供方便条件和隐蔽的环境，如关好门窗，抬高床头。6、意识、精神障碍患者，使用床栏、约束带，必要时专人守护。7、更衣时注意保暖，以免着凉。指导患者进行肢体的主动和被动运动。8、将患者经常使用的物品放在易拿取的地方，将呼叫器放于患者体侧，及时给予患者生活上的帮助。9

19、、在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分生活自理活动和运动，观察患者自理能力恢复状况。护理评价：7/5患者生活能基本自理。,32,.,阵发性室上性心动过速是急诊较为常见的异位快速心律失常，是异位激动在希氏束以上的心动过速，很多学者认为，其发生机 理主要是窦房结、房室结双径路、隐匿性旁道及预激综合症折返所导致，还可见于自律性增高、触发激动引起的房性心动 过速。主要特点为心动过速突发、突止，持续时间长短不同，虽然不会导致器质性心脏病，但患者会有明显心悸、胸闷、乏力 等症状，影响生活质量；部分患者若不及时治疗可引起血流动力 学变化，甚至猝死。在急诊处理阵发性室上性心动过速主要以机 械刺激、药物治疗及

20、电除颤为主.现综述如下：1 机械刺激 机械刺激法作为一种简便易行安全经济的复律方法，但转复 率疗效不一，与患者不能配合屏气等因素有关，那开宪等研究报道机械刺激法转复率 50%。其原理：刺激迷走神经后，乙酰胆碱 分泌增多，可降低异位起搏点的动作电位相坡度，减慢传导速度，终止心动过速。1.1 兴奋迷走神经刺激法 以压舌板刺激舌根部诱发恶心、呕吐或深吸气后屏（Valsalva 法:病人行强力闭呼动作，即深呼气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态，进而达到诊疗目的的一种临床生理实验）。适用于无器质性心脏病，无明显心衰者。研究证明 迷走神经刺

21、激法有效转复率为 17.86%，不良反应发生 率 3.57%。由于传统 Valsalva 法较复杂，近几年出现了经过改良 的 Valsalva 法：患者用嘴紧含住自己的食指，用最大的力气吹气，20 30 s 即可。,前沿信息：,33,.,1.2 压迫颈动脉窦法 在甲状软骨水平扪得颈动脉搏动，以大拇指向颈椎方向压迫，先压迫右侧，时间为 10 20 s，如果无效可以同样方法再试压左侧，但禁止两侧同时压迫，以免引起脑部明显缺血，有脑血管病变者 禁用。一旦心率转为正常，便立即停止压迫。1.3 压迫眼球法 压迫眼球，嘱患者闭眼向下看，医者用手指在患者眶下压迫 眼球上部（角膜以上），先压右眼再压左眼，不可

22、两侧同时压迫。1.4 潜水反射法 将 5左右冷水毛巾敷于面部 15 s 左右，或将面部浸入 5冷 水，未终止者可停数分钟后重复。2 药物治疗:2.1 三磷酸腺苷和腺苷:腺苷是存在于全身的一种内源性核苷，国内外多项研究证明 静脉腺苷治疗阵发性室上性心动过速效果好，其体内代谢迅速，起效快，作用时间短，一般仅 10 20 s。消除半衰期 10 s，由于国内腺苷来源少，故较少应用。国内多用三磷酸腺苷（ATP）代替腺苷，三磷酸腺苷为一种具有多种细胞效应的药物，弹丸式 静脉注射入人体后，在体内迅速酶解产生腺苷，三磷酸腺苷属于 一种强迷走神经兴奋剂，能够有效的抑制慢钙离子的内流，并且 阻滞或者延缓房室结折返

23、的向前或者逆向传导，从而终止阵发性 室上性心动过速。由于 ATP 在体内分解迅速，完全清除不超过 小于 30 s，因而可以重复用药。对一组 201 例阵发 性室上性心动过速患者进行了随机双盲安慰剂对照的研究，结果 发现不同剂量腺苷与阵发性室上性心动过速转复律之间有明显差 别，静脉注射 3 mg、6 mg、9 mg、12 mg，转复律分别为 35.0%、62.3%、80.2%与 91.2%。三磷酸腺苷 6 10 mg 快速静脉注射（1 2 s 完成），然后 以生理盐水快速冲洗，2 min 内无反应，再次静脉注射 12 mg。三磷酸腺苷在应用中会出现一些不良反应，比如面部潮红、恶心、头晕、胸闷、低

24、血压、窦性停搏、房室传导阻滞，甚至心 搏骤停等。在应用时备好阿托品和肾上腺素等，全程心电监护。,34,.,2.2 异搏定:异搏定为钙拮抗剂，属于类抗心律失常药，是一种合成的 罂粟碱衍生物。主要是有效的阻断钙离子通道，减少钙离子的内流，抑制窦房结和房室结的传导，进一步延长有效不应期，消除折返。异搏定能干扰兴奋收缩藕联，所以它能抑制血管平滑肌收缩，引 起冠状血管和其他外周血管床的显著舒张，可增加冠状动脉血流 量，改善心肌供氧。由于异搏定对外周血管床的显著舒张作用，静脉注射时能引起血压下降。另外还具有抑制血小板聚集的作用。文献报道异搏定是治疗阵发性室上性心动过速的首选药物，成功率高，可在几分钟内终止

25、 60%90%以上的阵发性室上性心 动过速。不良反应少，但应注意：（1）静脉推注异搏定时注意推 注速度，维拉帕米注射过快可以造成心脏停搏，过慢血中药物达 不到有效浓度，影响疗效。临床上常用搏定 5 mg 加入 5%葡萄糖 溶液或生理盐水 10 ml 中 5 min 内静注效果最好。（2）由于异搏 定对传导系统有明显的抑制作用，室上性心动过速一但被终止立 即停止静脉注射异搏定。静脉注射异搏定引起患者心动过缓时可 静脉滴注异丙肾上腺素或临时起搏器治疗；引起血压下降，静脉 注射钙制剂。2.3 心律平:心律平作为 Ic 类抗心律失常药物，属广谱高效膜抑制性抗心 律失常药，其能够抑制钠离子的内流，降低心

26、肌细胞复极速度。心律平还可延长房室旁路的前向和逆向传导速度，提高心肌细胞 阈电位，降低心肌细胞的自发兴奋性，阻断折返通路和消除折返 激动，从而最大程度缩短复律时间。心律平 70 mg+10%葡萄糖溶液 10 ml，缓慢静脉推注完毕，不能终止者，15 min 后重复静脉推注一次，总推注次数 3 次。在临床中使用心律平应严格掌握用药剂量，由于该药具有线性量 效关系，超量使用会引发心动过缓、头昏等不良反应；心律平 还抑制左心室功能，射血分数超过 40%的患者对其负性肌力作用 能很好耐受，但左心室功能不良者的血流动力学状态变得更差。,35,.,2.4 胺碘酮:胺碘酮是临床常用的一种类抗心律失常药物，具

27、有轻度类和类抗心律失常药性质，同时也具有轻度非竞争性的 和 肾上腺素受体阻滞作用，能够有效延长各部心肌组织的动作电 位和有效不应期，消除折返激动，从而达到复律效果。胺碘酮 抑制心房和心肌传导纤维的快钠离子内流，但不完全同于类抗 心律失常药，致心律失常作用少，不增加死亡率。胺碘酮 150 mg 加于生理盐水 10 ml 静脉注射，10 15 min 之内注射完毕。用药 完毕后观察复律情况及心电图，20 min 后未复律者可以考虑重复 注射 1 次。主要不良反应为低血压（往往与注射过快有关）和 心动过缓。2.5 酒石酸美托洛尔 大规模临床试验证明：酒石酸美托洛尔具有减少心脏病病死 率的作用。酒石酸

28、美托洛尔能选择性阻断 1 受体，延长房室 结传导和房室结有效不应期打断以房室结作为一部分折返环通路 的折返环从而终止阵发性室上性心动过速，达到抗心律失常的目 的。酒石酸美托洛尔逆转交感神经过度兴奋，从而逆转心肌细胞 对 Na+、Ca2+内流增加，K+外流增加的现象，稳定了心肌细胞的 电生理活性，可以降低心动过速和消除心律失常。同时增加迷走 神经张力，改善自主神经平衡状态，降低心源性猝死的发生率。酒石酸美托洛尔可适用于各种心律失常的治疗，对交感活性增高 的心律失常效果尤为明显。方法为美托洛尔注射液 5 mg 缓慢静 脉注射（1 2 mg/min），无效者间隔 5 min 后重复使用，最多可 用次

29、（共5 mg）。,36,.,2.6 西地兰:西地兰自 200 年前开始使用，在治疗心力衰竭和心律失常中 广泛应用。西地兰属于洋地黄类药物，具有减慢心率与传导、提高心肌收缩力的药理作用，对于阵发性室上性心动过速，特别 是伴有心力衰竭的患者具有较好的临床价值，但转为窦性心律时 间较长，常在用药 30 min 后。用法为 0.4 0.8 mg 用 5%葡萄糖注射液 10 20 ml 稀释后缓慢静脉滴注，如果 60 min 心动过速未 终止者可追加 0.2 0.4 mg。3 同步直流电复律 电除颤终止心动过速疗效明显优于药物治疗，在密切监护患 者的条件下，以一精确调控的“电荷量”便可立即且安全的使心

30、律恢复窦性心律，避免了药物不良反应。同步直流电复律是将与 心电图上 QRS 波群同步发放的直流电释放到心脏，释放的电流能 使不同数量心肌纤维除极，打断折返环路，消除心律失常。通常 适用于阵发性室上性心动过速引发血流动力学障碍，如出现心绞 痛、心力衰竭、低血压休克等患者，能量为 50 100 J，神志清 楚的患者电复律前应静脉缓慢安定 10 20 mg，直至患者处于深 度睡眠状态。浙江大学医学院心内科、大连医科大学一附院心内 科和杭州第一人民医院心内科同类研究表明，直接体外直流电复 律治疗阵发性室上性心动过速安全有效，转复成功率 100，不 良反应发生率低。同步直流电复律可引起心律失常，其原因 常为同步时刻不恰当，电击被发放到 ST 段或 T 波上，偶尔会引起 室颤。电击引起的心律失常多为一过性，不需治疗。综上所述，阵发性室上性心动过速是临床上常见的心血管疾 病急症之一，若处理不及时影响患者的健康，甚至危及生命。发 作时首选机械刺激（兴奋迷走神经刺激法、压迫颈动脉窦法、压 迫眼球法、潜水法），上述方法不能终止发作，可依具体情况使 用药物治疗（三磷酸腺苷、异搏定、心律平、胺碘酮、酒石酸美 托洛尔、西地兰），若患者有血流动力学改变，首选电复律。,37,.,谢 谢！,38,.,