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1、胰岛素分类及使用方案,胰岛素初次在临床使用,1922年1月1日，Banting和Best首次给14岁的糖尿病患儿注射了胰腺提取物，使其血糖下降至正常水平,潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社,2007年5月;5.,另一名糖尿病儿童 Ted Ryder 则因之活至76岁,Leonard Thompson,Gly,Ile,Val,Glu,Gln,Cys,Cys,The,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,Phe,Val,Ile,Cys,Ser,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,
2、Ala,Leu,Tyr,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,s,s,s,s,s,s,A-链,B-链,1,1,A21,30,胰岛素的结构,Brange J et al.Diabetes Care 1990;13:923-54,5,10,15,5,10,15,20,25,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量约为5800道尔顿A链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.4,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成
3、、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,胰岛素世界上第一个真正有效的治疗糖尿病药物,1型糖尿病内源性胰岛素分泌缺乏 必须胰岛素治疗2型糖尿病内源性胰岛素分泌不断减少 需要胰岛素治疗,胰岛素的结构及生物活性,目 录,胰岛素的治疗方案及使用注意事项,2,3,1,胰岛素分类及特点,全球胰岛素的发展趋势,不同物种胰岛素结构的组成上有差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,
4、Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,动物胰岛素的特点,免疫反应胰岛素耐药高血糖、低血糖反复发生注射部位脂肪营养不良（萎缩/增生）水肿（水钠潴留）,价格便宜，纯度不高，易发生过敏反应,人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 免疫原性低、副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少1030安全，不具有动物传媒感染的危险性,朱禧星.中国糖尿病杂志,19
5、97；5（2）：127,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,Time,理想的胰岛素制剂应模拟生理性胰岛素分泌模式,早餐,生理性的胰岛素分泌,人胰岛素分类,短效人胰岛素,诺和灵 R/优泌林 R，补充餐时胰岛素，有效降低餐后血糖,诺和灵 R说明书.http:/www.medicines.org.uk/emc/medicine/3513/SPC/Actrapid+100+IU+ml,+Solution+for+Injection+in+a+vial/Last accessed June 2014.
6、潘长玉主译.Joslin 糖尿病学.北京:人民卫生出版社.2005;5:P684.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病学杂志.2014;6(7):447-498.,补充餐时胰岛素，用于降低餐后血糖1用于强化治疗方案，可与基础胰岛素(比如：诺和灵 N)联合使用1可静脉给药1，可运用于胰岛素泵输注治疗个体化给药剂量需依据患者自身情况2可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射,*3，4,中效人胰岛素,诺和灵 N/优泌林 N，补充基础胰岛素，稳定控制空腹血糖,诺和灵 N说明书.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;
7、6(7):447-498.,补充基础胰岛素，用于控制空腹血糖1用于强化治疗方案，可与餐时胰岛素(比如：诺和灵 R)联合使用1可用于妊娠期及哺乳期患者不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗,预混人胰岛素的剂型,例：30/70(诺和灵 30R/优泌林70/30，甘舒霖30R),例：50/50(诺和灵50R),预混人胰岛素,*诺和灵 30R(含有 30%可溶性中性胰岛素和 70%低精蛋白锌胰岛素(NPH)的混悬液),*优泌林 70/30(含有30%重组人胰岛素（常规人胰岛素）和70%精蛋白锌重组人胰岛素（中效人胰岛素）,*甘舒霖 30R(活性成份：重组人胰岛素；非活性成份：甘油、苯酚、鱼精蛋白
8、、磷酸氢二钠),诺和灵 30R说明书。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):4 47-498.IMS Midas Quantum data,March 2014.,补充基础和餐时胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖,同时控制基础和餐后血糖水平1，提供简单方便的胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013版）推荐预混胰岛素为2型糖尿病患者胰岛素起始方案2诺和灵30R是全球应用最多的人胰岛素3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗,预混人胰岛素,*诺和灵 50R(含有 50%可溶性中性胰岛素和 50
9、%低精蛋白锌胰岛素(NPH)的混悬液),诺和灵 50R说明书。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.张樨等.福建医药杂志.2005;27:109-110.,诺和灵 50R*兼顾空腹和餐后血糖，个体化治疗的更多选择,同时控制基础和餐后血糖水平1，提供简单方便的胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013版）推荐预混胰岛素为2型糖尿病患者胰岛素起始方案2诺和灵 50R可溶性中性胰岛素比例高，更适合用于餐后血糖更高的患者3可用于妊娠期及哺乳期患者餐前30分钟注射不可用于静脉注射，不可运用于胰岛素泵输注治疗,目前人胰岛素制
10、剂不能很好模拟生理性胰岛素分泌,胰岛素类似物弥补了人胰岛素制剂的不足更好地模拟生理性胰岛素分泌,餐时胰岛素类似物,与短效人胰岛素相比，速效胰岛素类似物的优点：,速效胰岛素类似物的优点,餐时注射，灵活方便 更好地控制血糖，尤其是餐后血糖 显著减少低血糖发生风险 更安全，更少发生耐药 胰岛素泵中使用更安全,基础胰岛素类似物,长效胰岛素类似物的优点,与中效人胰岛素相比，长效胰岛素类似物的优点：,降糖作用平稳，减少血糖波动 作用时间长达24小时，一次注射可有效 降低全天血糖水平 控制空腹血糖效果更好 低血糖减少 地特胰岛素：唯一具有体重优势的胰岛素,预混胰岛素类似物,预混胰岛素类似物疗效、安全性、方便
11、性更佳,更少的夜间和严重低血糖,餐前立即注射、灵活方便,更好地改善餐后血糖控制更好地控制糖化血红蛋白,胰岛素分类小结,胰岛素的结构及胰岛素发展的两次革命,目 录,胰岛素的治疗方案及使用注意事项,2,3,1,胰岛素分类及特点,我国2型糖尿病胰岛素常规治疗路径,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498,正确注射的方法,正确注射第1步：注射物品准备好,1.核对胰岛素名称、剂型、有效期,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第82页,2.检查胰岛素外观有无异常,3.胰岛素温度放至室温（20左右，不超过2530）再注射,正确注射第
12、2步：混悬型胰岛素需摇匀,需摇匀的胰岛素有：中效人胰岛素、预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,摇匀方法示意,须混匀的胰岛素要呈白色均匀的混悬液才能注射,不同胰岛素产品具体摇匀方法请参考产品说明书,正确注射第3步：捏皮进针有讲究,正确的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤,错误的方法：多个手指捏起皮肤，可能会捏起肌肉层,捏皮后90角进针或者不捏皮45角进针，都是为了增加皮下组织的厚度，从而降低注入肌肉层的危险,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第62页,捏皮,进针,*以上建议仅供参考，需结合临床实际考虑,不捏皮45角,捏皮90角,正确注射第4步：小小措施防漏液,
13、防止漏液小措施：注射完毕后，针头留置在皮下10秒钟以上拔针后及时卸下针头，将胰岛素笔盖上笔帽存放好,漏液不仅造成药物浪费，还会堵塞针头，造成下次注射剂量不准确；甚至改变预混胰岛素的浓度，影响血糖控制,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第87页,10s,正确注射第5步：针头用完需处理,重复使用针头会造成针尖变形，甚至部分折断在体内，通常肉眼很难发现,使用过的针头应立即卸下，套上外针帽后丢弃在专门 盛放尖锐物的容器中,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病药物注射技术指南(2011年版).第50页中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第88页,使用前
14、,多次使用后,胰岛素治疗注意事项（1）,针头应一次性使用，重复使用会加重注射疼痛，甚至部分折在体内,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,A.Frid，et al.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,轮换方法：将腹部注射部位分成4象限 大腿或臀部注射则等分为2象限 每周在其中一个象限进行注射 按顺时针方向轮换 在任何部位注射时，均应距上次注射点 1cm以上，以避免重复的组织创伤 腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射 运动前不要在大腿和上臂注射胰岛素 对注射部位存在疑问请及时咨询医生,胰岛素治疗注意事项（2）,注射部位轮换,胰岛素治疗过程中应注意预防低血糖需加
15、强血糖监测：在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次达到治疗目标后每日监测2-4次,胰岛素治疗注意事项（3）,正确处理低血糖,“吃15-20”吃15-20克葡萄糖或 其他无脂碳水化合物,“等15”等15分钟再次监测血糖,如血糖值还没达到正常：再吃15-20克碳水化合物后 等15分钟监测血糖,中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-4982010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P174,15克含糖(碳水化合物)食物示例,2010版中国2型糖尿病防治指南(科普版),P174-175中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):
16、460-461,胰岛素治疗误区,胰岛素是目前作用最强的降糖药，在多种口服降糖药疗效不佳的情况下，必须及时开始胰岛素治疗尽早控制血糖达标将减少并发症的发生和发展,误区一：胰岛素能不用就不用,胰岛素治疗误区,2型糖尿病是进展性疾病随着病情进展细胞功能衰竭，自身分泌的胰岛素无法满足机体需求时，需补充外援性胰岛素进行治疗大多数2型糖尿病患者最终都需要接受胰岛素治疗,误区二：2型糖尿病患者不必打胰岛素,胰岛素治疗误区,糖尿病的自然进程是细胞功能逐渐衰退，因此随着病情变化需要及时调整胰岛素用量在早、中期使用胰岛素治疗血糖控制正常可遵医嘱减少用量,误区三：胰岛素用量将越来越大，无法逆转,胰岛素治疗误区,多种
17、口服药联合治疗可能发生副作用叠加第3代胰岛素使低血糖风险显著降低第2代和第3代胰岛素很少引起过敏反应,误区四：胰岛素治疗副作用大,胰岛素治疗误区,随着糖尿病病情进展，很多患者需联合使用多种口服降糖药，花费大但血糖控制不理想胰岛素治疗可在短期内迅速控制血糖，相比大量口服药，反而经济实惠,误区五：胰岛素治疗费用昂贵,胰岛素治疗误区,注射胰岛素和多种口服药最大剂量联用相比，并不复杂胰岛素注射笔和专用针头使胰岛素治疗很方便：注射更方便剂量更准确几乎无注射疼痛,误区六：注射治疗不方便,专用针头及注射装置,胰岛素保存小知识,正在使用的胰岛素有效期内室温(20左右，不超过2530)保存30天未开封的胰岛素置于冰箱中(28)冷藏保存,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第78页,注意低温对胰岛素的不良影响,低温会使胰岛素冷冻结冰，导致变性，从而失效；即使解冻，胰岛素也不能再使用一旦发现胰岛素结冰，则应丢弃，换用新的胰岛素,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第78页,不要冷冻,特殊环境下胰岛素的保存,外出旅游时最好将胰岛素放在一个保温箱内，避免过冷、过热及反复震荡乘坐飞机时，胰岛素和其他降糖药物应装入随身携带的包内，千万不可托运,中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.第79页,
