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1、1,最新CRT指南解读,张澍中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院,2,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,3,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,4,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,5,心脏电机械不同步危害,有效心搏血量进一步下降死亡率增加难以纠正的心功能不全恶性室性心律失常增加，心脏性猝死,6,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanders
2、on J,et al.Circulation 2002;105:438-445,7,仪器进展+植入技术进展+大规模多中心临床研究,适应证,再同步治疗适应证进展,8,I类适应证 广泛接受 类适应证 常被应用,但其必需性和功效仍有不同意见a类：大部分意见或证据指出其必需性和功效b类：意见或证据仍未肯定其必需性和功效 类适应证,有证据表明和/或一致认为无效甚至有害,附：适应证分类,9,支持当前建议的证据分为 A、B、C 三级,附：证据级别,级别 A 大规模多次随机临床试验得出的数据级别 B 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C 一致
3、的专家意见/经验,10,IIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南,适应证的进展,11,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略）,IIa：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),2000年NASPE报告否定其疗效,12,CRT的循证医学,CRT能改善心功能，提高生活质量,CRT 能降低死亡率,CRT适应证级别,13,2002年ACC/AH
4、A/NASPE适应证,I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）,IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms,LVEDD55mm,LVEF35(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C),14,2005年适应证依据,全因死亡率降低36%,入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条,主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟,CARE-
5、HF,15,射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms,I类适应证,改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）,2005年5月ESC适应证,16,I类适应证证据A级,LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步,QRS宽度 120ms,2005年9月ACC/AHA适应证,17,2006年CSPE的CRT应用建议,I 类适应证:(同时满足以下条件者)扩张型心肌病或缺血性心肌病充分抗心力衰竭药物治疗后,NYHA心功能分级仍为III级或不必卧床的IV级窦性心律 左心室射血分数 35
6、%左心室舒张末期内径55mmQRS波时限120ms,18,CRT 的临床应用,随着CRT临床应用的增加，临床上也就更加关注CRT应用过程中的一些实际问题CRT治疗的反应性特定人群的CRT适应证双腔起搏升级到CRT的时机,19,有效性成熟并发展,不适当的植入是有害的,20,CRT治疗的反应性,MIRACLE Study,21,心室收缩不同步指标,CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步患者是否存在运动不同步CRT后能否改善运动不同步就成为CRT治疗关键。,22,特定人群CRT的适应证,有起搏适应证且心室起搏依赖的，心功能II级，LVEF35%，是先植入双腔起搏器，待心功能恶化再升级为CRT，还是
7、直接给以CRT治疗，防止心功能恶化？已发生心衰，但心功能级别或LVEF尚未达标的，是否进行CRT治疗？已植入起搏器、且心室起搏依赖的患者一旦出现了心衰症状，如何选择升级为双心室起搏合适时机？,23,2007 ESC的CRT适应证更新,符合永久起搏适应证、合并持续性心房颤动的心衰患者列为CRT的IIa类适应证符合永久起搏适应证，同时有心衰、心功能级、LVEF35%，推荐为CRT的a适应证如患者已经植入起搏器的，应升级为CRT，避免心功能恶化,24,2008年初在CSPE心脏再同步治疗（CRT）工作组扩大会议。对目前临床上关心的问题进行了讨论，并达成以下共识,CSPE的CRT适应证更新,25,20
8、08 CSPE CRT指南更新建议,因心动过缓而植入起搏器的患者，出现或合并心力衰竭，尽早升级为CRT右心室起搏升级为CRT是安全可行的，可改善心衰症状和住院率，改善心功能，预防房性心律失常发生，也适用于儿童患者ICD升级为CRT-D还具有预防室性心律失常发作的作用,26,27,指南的发展历程,1984,1997,1998,2002,ACC/AHA/NASPE,2008,ACC/AHA/HRS,pacemakerCRTICDCRTD,2005,2007,ESC,28,新指南的解读,随着大规模临床试验对CRT疗效的肯定，再同步治疗已成为心衰一线治疗。心衰指南中关于起搏治疗的方法、适用人群及适应证
9、级别均与旧的起搏指南不相符，后者亟需进行修订因此，2008ACC/AHA/NASPE结合最新研究结果，对2002年起搏治疗指南中关于起搏治疗心衰的内容做了大幅度修订。,29,心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同D:仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证,30,2008 ACC/AHA/HRS 指南,I类适应证(证据水平：A)充分的药物治疗下NYHA心功能III级或IV级的心衰LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,2
10、002年 为IIa适应证,31,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,2005年ESC心力衰竭治疗指南 NYHA心功能级、LVEF35%、QRS时限120ms 的症状性心力衰竭患者2006年心脏性猝死防治指南 NYHA心功能级、窦性心律、QRS时限120ms、预期寿命长于1年的心力衰竭患者,2007年ESC心
11、脏起搏和再同步治疗指南 符合ICD的I类适应证（首次植入或升级）、标准抗心力衰竭药物治疗基础上NYHA心功能IIIIV级；LVEF35%,左心室扩大；窦性心律；心脏运动不同步（QRS时限120ms）,充分药物治疗基础上NYHA心功能III或IV级的心力衰竭患者，LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,2008,32,心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同D:仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证,33,新指南的解读,新
12、指南中对于心衰合并房颤或心室起搏依赖的患者，再同步治疗利大于弊，为IIa适应证。对于符合I类适应证其它条件的房颤患者，建议房室结消融后再同步起搏考虑到右心室起搏对心功能不利作用，对于已有心功能不全的心室起搏依赖患者，CRT适应证可酌情放宽（只需满足NYHA分级及EF条件）,34,2008 ACC/AHA/HRS 指南,IIa 类适应证(证据水平：B)充分的药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF35%、QRS时限120ms但为心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT,IIa-AF,35,2008 ACC/AHA/HRS 指南,IIa 类适应证(证据水平：C
13、)充分的药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏可考虑CRT治疗,IIa-起搏依赖,36,2008 ACC/AHA/HRS 指南,IIb类适应证(证据水平：C)充分的药物治疗基础上VEF35%NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT,37,2006年CSPE-CRTIIb类适应证符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病 伴NYHA心功能-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能-IV级,38,LV 延迟,起搏依赖且心功能受损的患者,39,电
14、机械顺序改变 心腔内血液分流 隐匿性左房室不同步 左右心室不同步 左室收缩功能受损 心肌重塑 局部血流受损 室壁异常增厚 细胞纤维化/钙化/脂肪沉积,心房颤动心力衰竭死 亡,起搏依赖且心功能受损的患者,40,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,不必要的右室心尖部起搏是非常重要的事件预测因子心力衰竭 心房颤动,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,CTOPP,MOST,UKPACE,起搏依赖且心功能受损的患者,41,减少不必要的右室心尖部起搏 部位选择性起搏 双心室心脏再同步治疗,优化心室起搏,42,BL
15、OCK HF 研究 Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block,起搏依赖且心功能受损的患者,进行中,43,心脏再同步治疗适应证的更新和拓展,A：CRT治疗充血性心力衰竭被列为I类适应证B：新的CRT的IIa类适应证房颤患者和起搏依 赖患者 C：拓展CRTD适应证条件与CRT相同D:仍然未将QRS不宽的心力衰竭患者列为适应证,44,心力衰竭死亡率高,心脏性猝死,进行性心力衰竭,心脏再同步治疗,？,45,ICD,CRT-P,CRT-D,46,References in slide notes.*MA
16、DIT II mortality values at 20 months.,总死亡率 1540%;其中SCD比例近50%,12 months,16 months,41.4 months,27 months,13 months,45 months,6 months,心力衰竭患者的猝死发生率,47,1 Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:12
17、04-1209.,LVEF,%SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,SCD危险性增加了6+倍,LVEF 1与SCD,48,植入CRT的心衰患者仍有猝死危险-ICD预防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞-CRT改善心功能、减少ICD治疗,CRT-D更是必需-必要性,CRT-D CRT+ICD,49,猝死,心衰,CRT,CRT,CRT,CRT-D,猝死,心衰,CRT,CRT-D,心衰,猝死,50,SCD-HeFT试验,SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD
18、能降低23死亡率。,51,植入CRT的心衰患者仍有猝死危险-ICD预防SCD 部分植入ICD者伴有心衰及室内传导阻滞-CRT改善心功能、减少ICD治疗,CRT-D更是必需,52,小 结,有效成熟发展完善,53,Welcome to attend 2ND Asia-Pacific Heart Rhythm Society Society Scientific Session(APHRS 2009)Welcome to Beijing,http:/www.aphrs2009.org,22-25，October,2009,54,提前注册截止日期：2009年9月18日征文提交截止日期：2009年7月1
19、5日征文要求：稿件一律采用英文摘要形式。摘要的标题不超过20词。摘要内容要求简明扼要，字数在330个词以内，如有图表，不超过250个词。投稿内容：临床电生理学、起搏和基础电生理学。投稿形式有两种：（1）在线投稿：（2）邮件投稿：A,会议征文,55,APHRS2009 青年医师研究奖征文,目 的：该奖项旨在发现及鼓励在心律失常和心房颤动临床治疗和学术研究领域有突出表现的青年医师申请要求：年龄低于40周岁申请办法：在线提交APHRS2009的论文摘要时标注“我希望申请APHRS2009青年医师研究奖”评选规则：大会将通过专家审稿确定获奖的青年医师备选名单，然后在“青年医师研究奖评选会场”上以英文报告，由中外专家现场评出优胜者,获一,二 和三等奖。获奖者将获得荣誉证书和奖金 欢迎广大青年医师及研究生积极参加!,56,注册和投稿,提前在网上注册参会，可享受注册费优惠所有参会者都将成为APHRS的会员注册、投稿，了解会议详情请登录：www.aphrs2009.org,57,谢谢!,
