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1、起搏依赖患者CRT治疗临床进展,宋旭东 杨平珍 南方医科大学珠江医院,内容,右室心尖部起搏的临床危害起搏适证患者CRT治疗的循证医学证据指南进展,RVA起搏弊端,左右心室不同步,左室激动明显延迟,左室内、左右心室间不同步（左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上）,长期可导致心肌病，尤其是在心功能已受损患者,二尖瓣返流及室内分流，前向血流减少，导致SV下降、房室扩大,传统起搏改变了正常的激动顺序,ECG:RV Apical Pacing QRS duration=200ms,1 Ahmad M,Bloomstein L,Roelke M,Bernstein AD,Parsonnet V.P
2、ACE.June 2000;23(6):934-938.2 Wathen MS,DeGroot PJ,Sweeney MO,et al,for the PainFREE Rx II Investigators.Circulation.October 26,2004;110(17):2591-2596.3 Wilkoff BL,Ousdigian KT,Sterns LD,Wang ZJ,Wilson RD,Morgan JM.J Am Coll Cardiol.July 18,2006;48(2):330-339.4 Wilkoff B,L.Khlkamp V,Volosin K,et al.
3、Circulation.January 23,2001;103(3):381-386.5 The DAVID Investigators.JAMA.December 25,2002;288(24):3115-3123.6 Sweeney MO,Bank AJ,Nsah E,et al.N Engl J Med.September 6,2007;357(10):1000-1008.,临床研究证实更少的右心室起搏减少AF及HF住院率,右室心尖部起搏的临床危害,随机交叉升级CRT与RV起搏对照研究,小规模有传统起搏适应证(大多数是永久),中到重度心衰(大多数 NYHA 分级 III or IV)，及
4、 EF低于正常(大多数40%).2-6个月CRT与2-6个月RV起搏对比,.,在CRT阶段患者的各项临床指标得到改善,升级CRT前后对照观察研究,因心动过缓接受RV起搏数月或数月后心功能恶化而升级升级时大多数患者 NYHA 分级III or IV，EF 35%1-20月随访，升级CRT后临床指标，心衰住院和心功能得到改善,升级CRT与传统CRT适应证对照研究,两组基线状况基本相似随访3-8个月，升级CRT的患者和传统CRT患者临床指标改善相同,欧洲调查研究,692位由起搏器或ICD升级为CRT的患者与1679位因CRT适应证一开始就植入CRT的患者比较平均随访一年（9-15个月）,欧洲调查研究
5、结果,两组NYHA分级的改善相同两组全因死亡也相同,起搏依赖患者升级CRT临床研究提示,传统起搏器适应证患者在植入起搏器后发生严重症状的心衰及低EF而升级为CRT，可以减少住院，并改善症状和心功能。,传统起搏器适应证患者CRT与RV起搏对照研究,PACEPREVENT-HFBLOCK-HF,PACE,前瞻性，多中心，双盲，随机研究检验在标准起搏适应证和正常LVEF的患者中是否心房同步的BiV起搏在保护LV收缩功能和避免不良的LV结构重构上优于RVA起搏177位患者随机分成双心室起搏（89例）或右心室心尖部起搏（88例）主要终点 12个月 的左心室射血分数和左心室收缩末期容积,PACE一级终点,
6、在第12和24个月，右心室起搏组LVEF明显低于双心室起搏组(EF绝对差异7%，9.9%)右心室起搏组左心室收缩末期容量明显高于双心室起搏组(LVESV绝对差异8.1ml，13.0ml),PACE结论,RVA起搏对LV收缩功能和重构的有害作用可以被BiV起搏预防,PREVENT-HF,前瞻性，多中心，随机对照研究探查房室传导阻滞患者应用RVA起搏和BIV 对LV重构的不同影响108位患者随机分成双心室起搏（50例）或右心室心尖部起搏（58例）主要终点比较1年后RVA起搏和BIV左室舒张末期容积变化.,PREVENT-HF主要发现,研究发现12个月时LVEDV的变化在RVA和BIV起搏两组之间没
7、有明显差异.由于对LV 容积作用比预期的小，因而可能需要更大的样本量，和足够长的随访时间才能发现两者之间的差异,BLOCK-HF,前瞻性，随机，双盲，对照研究研究目的：在AVB和EF50%的起搏依赖患者中，双心室起搏效果优于右室起搏,N Engl J Med 2013;368:1585-93.,BLOCK-HF研究概况,入选标准AVB的起搏适应证（I&IIa）LVEF 50%NYHA I,II or III美国和加拿大60个中心，共918名患者691名患者被随机分组接受双室起搏(349)或者右室起搏(342)，NYHA I 级（16%）,II 级（57%）和 III级（27%）最长随访102个
8、月,平均随访36个月一级终点：全因死亡率，HF相关紧急治疗和LVESVI增加15%的复合终点,BLOCK HF 一级终点:死亡率/HF紧急治疗/LVESVI,Curtis AB.N Engl J Med 2013;368:1585-1593,Hazard ratio:0.74(0.60-0.90),BiV比RV起搏能够降低26%的死亡率、急诊入院以及LVESLi增加的复合终点,BLOCK HF 一级终点:死亡率/HF紧急治疗,Curtis AB.N Engl J Med 2013;368:1585-1593,Hazard ratio:0.73(0.57-0.92),Biv起搏可以减少27%的全
9、因死亡率和HF紧急治疗的复合终点,BLOCK-HF结论,在NYHA分级I,II,III级的左心室收缩功能不全的房室阻滞患者中，双心室起搏优于传统的右心室起搏应向左心室收缩功能不全的房室阻滞患者中推荐双心室起搏以降低心衰发病率和死亡率.,起搏依赖患者CRT治疗的指南进展,IIa:有永久起搏适应证的HF患者NYHA III-IV LVEF 35%LV 扩大,IIa:有永久起搏适应证的HF患者NYHA III-IV LVEF 35%IIb:需要进行永久起搏器和/或ICD但预计有频繁心室起搏植入的患者NYHA I-IILVEF 35%,2007 ESC,2008 ACC/AHA/HRS,I:I类起搏适
10、应证患者NHYA III-IVLVEF 35%QRS 120 ms Iia：传统起搏适应证患者NYHA III-IV LVEF 35%QRS 120msIib：传统起搏适应证患者NYHA I-IILVEF 35%QRS 120ms,2010 ESC,IIa:预计需要大量心室起搏(40%)LVEF 35%,I:传统起搏器或ICD患者升级NYHA III-IV LVEF 35%IIa:开始就应用CRT心衰患者，EF降低，预计高心室起搏率，为了降低心衰恶化风险应该考虑CRT,2012ACC/AHA/HRS,2013 ESC,起搏依赖患者接受CRT治疗是目前研究热点右室起搏可能引起心室重塑，造成心功能下降升级或直接CRT可能改善起搏依赖患者心功能，但证据水平偏低，进一步的临床研究有助于提高临床对起搏依赖患者CRT治疗的信心,小结,谢 谢!,
