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1、老年心力衰竭的起搏治疗 心脏再同步疗法,华中科技大学同济医学院附属同济医院 张存泰,老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗（CRT）主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南,主要内容,老年人发生心力衰竭的流行病学,美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要是中老年疾病在4594岁年龄段，年龄每增加10岁，心衰的发病率升高2倍50岁段患病率1%，65岁以上人群可达6%10%，到80岁增加了10倍人群中心衰的患病率约为1.5%2.0%在住院的心衰患者中80%年龄65岁,5,10,15,20,心衰患病率%,4.1%,14.3%,7.8%,18.4%,美国心血管健康研究（CHS）发现,70岁,85
2、岁,女,男,年龄,老年人发生心力衰竭的流行病学,一项社区调查研究中发现，发生心衰的平均年龄是76岁，且近50%患者年龄超过80岁我国心力衰竭流行病调查结果同样发现，心衰患者中60岁的患者占50%以上，同样属于中老年疾病，死亡年龄更为偏高心衰是一种严重危害人类健康的疾病，是老年人死亡的主要原因之一,心肌损伤,心肌重构,无症状性心室功能不全,神经体液系统恶性激活,血管收缩,钠储留,明显CHF,心室重构及功能不全,心肌损伤可致心室扩张和肥大(重构)，心力衰竭早期由于有血流动力学的代偿作用，并不出现体液潴留或CHF症候群,老年人发生心力衰竭的机制,最终，神经体液系统恶性激活,心室功能不全进一步恶化，导
3、致血管收缩过度、钠潴留及临床CHF表现,心肌梗死,心肌病,血液动力学负荷过重,炎症,心肌老化,老年人发生心力衰竭的特点,1.心排出量明显减低 正常情况下，由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（1720 L/min）比成年人(2530L/min)明显减少，老年人心衰时，心排出量较成年患者减少更为明显2.较易发生低氧血症 老年患者,由于增龄性呼吸功能减退、低心排出量、肺淤血、肺通气/血流比例失调等原因,容易出现低氧血症，即使轻度心衰就可出现明显的低氧血症,老年人发生心力衰竭的特点,3.对负荷的心率反应低 因窦房结等传导组织的退行性变，老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增
4、快也不明显4.多数心衰患者存在房室收缩、双心室间收缩不同步。ECG表现为QRS增宽（存在束枝传导阻滞）,老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南,主要内容,再同步治疗主要机制,什么是CRT？CRT：心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在心室收缩不协调。ECG表现为QRS波增宽（120ms）CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左、右心室,A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，
5、相应的舒张期充盈 时间缩短B：室间、室内失同步收缩。相对于LV，右室和室间隔先激动，最后是LV。C：LV收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少。D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量。,心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制,心衰双心室起搏为什么有效？,心衰中束支传导阻滞非常常见(30%53%)，导致心功能受损VEST研究中,QRS 200 ms的死亡率比90ms 高出5倍CHF右室起搏时左室激活延迟会导致左室收缩/舒张不协调，CRT 可以改善传导，改善心
6、功能左室起搏与右室起搏同步降低QRS宽度，减少室内、室间不同步,心室不同步的发病情况和预后,宽QRS全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中LBBB 常见,8,24,38,不同QRS形态的患者CRT疗效不同,MADIT-CRT试验中不同QRS形态患者CRT有效性评价：1817例患者：70%呈LBBB 30%非LBBB（13%呈RBBB,17%呈IVCD）结果：LBBB形患者女性,非缺血性心肌病更多，QRS波更宽；LVEF与BNP更低；左室舒张末容积和收缩末容积更大。但主要终点（心衰事件或死亡风险下降53%），次要终 点（室速/室颤或死亡风险）均显著降低。非LBBB患者虽然CRTD治疗后左室容积显
7、著下降，但临 床终点并未获益。Circulation,2011,3,心衰患者心脏失同步:CRT,心房-心室失协调 LA:LV房室协调,心室间失协调:RV:LV电学上的再协调,心室内失协调 LVS:LVL机械运动再协调,再同步治疗带来益处的可能机制,1.改善室内同步,2.改善房室同步,3.改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状改善生活质量,降低死亡延长寿命,老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南,主要内容,I 类适应证,同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心
8、力衰竭药物治疗后，NYHA分级仍在 III级或不必卧床的IV级窦性心律EF35%QRS120ms,备注：与2006年版相比，不需LVEDD55mm及确定心脏运动不同步。,慢性心房颤动患者，合乎I类适应证的其他条件，可行有/无ICD功能的CRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。EF35%，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，NYHA心功能III级及以上。EF35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及NYHA心功能III级及以上。充分药物治疗后心功能好转至II级，EF35%，QRS120ms,IIa类适应证,备注：与ACC 2008年版相比，IIa类新
9、加入以上两条,IIb类适应证,最佳药物治疗基础上EF 35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT。,III类适应证,-心功能正常，不存在室内阻滞者。,是否需要ICD后备支持,CRT改善心功能，降低心衰死亡心脏性猝死可被ICD有效预防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室内传导延迟的患者，CRT可使其心功能得到改善，重构逆转，从而减少恶性室性心律失常的发生，减少ICD的放电次数。同时具备CRT和ICD的CRT-D是最佳治疗方案,目前认为符合CRT适应证同时又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，应尽量植入CR
10、T-D,在“大左前斜”确定侧、后外侧静脉或后静脉等,后静脉,心中静脉,LV 起搏测试,PSA,PSA,-,+,-,+,LV 单极LV 共用环(如果采用RV双极导线则进行最后的阈值刺激),R-wave:/=5.0 mVVoltage threshold 0.5 ms:/=3.0 VImpedance 5 V/0.5 ms:250 1000 Ohms10 V 刺激检测有无膈肌刺激,ECG Capture Templates,ECG Capture Templates,右室双极导线阈值,R-wave 幅度:/=5 mV起搏阈值 o.5 ms:/=1 V阻抗 5 V/0.5 ms:250 1000 O
11、hms,右房双极导线阈值,R-wave 幅度:/=2 mV起搏阈值 o.5 ms:/=1.5 V阻抗 5 V/0.5 ms:250 1000 Ohms,病例报告,女-65 岁纽约心功能分级III LVEF=20%LVEDD=64 病窦,LBBBQRS=160 ms,“定位图 右前斜的造影,电极的最后放置:右前斜,“定位图 左前斜的造影,Attain OTW navigates tortuous vessel,电极的最后放置:左前斜,病 例 2,患者朱某，男，82岁入院诊断：1.冠心病 缺血性心肌病 心功能3-4级 室性心律失常（频发室性早搏）2.原发性高血压级 极高危组 高血压肾病 慢性肾功能
12、不 全 氮质血症期；3.慢性支气管炎 临床缓解期；4.前列腺增生；5.骨质疏松；心脏超声：左心扩大并收缩功能减低（LV67mm，LA45mm，EF0.29），升主动脉近端增宽（39mm）心电图：窦性心动过缓，心肌缺血,手术前胸片在：正位,手术后胸片：正位,手术后胸片：侧位,术后三个月复查,胸闷、心慌、头昏症状明显改善心脏超声：左心扩大并收缩功能减低 LV60mm，LA41mm EF0.42（术前LV67mm，LA45mm EF0.29）,老年人发生心力衰竭的机制再同步治疗主要机制CRT治疗的适应症循证医学证据和指南,主要内容,2005ACC公布，据此ESC 指南将CRT列为I类适应症,心脏再同
13、步治疗随机临床试验进展累计图,CRT适应证级别,临床试验目的,早期CRT临床试验主要验证：运动能力改善6分钟步行距离生活质量中期CRT临床试验主要验证：死亡率住院率后期和将要进行的CRT临床试验：NYHA I/II与传统右室起搏比较预测CRT疗效的入选参数如超声指标等,主要的里程碑式临床试验,MIRACLE：2002年，新英格兰医学杂志CRT-PCRT组在6分钟步行距离、心功能分级、生活质量、运动平板时间、EF均有明显提高；CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少COMPANION：2004年，新英格兰医学杂志CRT-D全原因死亡率CRT-D可降低36，CRT可以降低24%CARE HF：20
14、05年，新英格兰医学杂志CRT-P显著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%,ESC 2010 CRT/CRTD 治疗指南,NYHA III/IV 心衰患者NYHA I/II 心衰患者心衰伴持续性房颤心衰伴起搏适应证,在NYHA心功能III/IV 级心衰患者中的建议,新:在建议中LV扩大不再是必需的新:心功能IV级患者必须是非卧床的新:对于CRT-D，合理预期在良好功能状态下生存1年对于典型的LBBB患者有强力的证据CRT-P和CRT-D证据水平是一样的,在NYHA心功能 II 级心衰患者中的建议,最近两个在轻度HF患者中的随机，前瞻，多中心临床研究(MADIT-CRT和REV
15、ERSE)证明减少发病18%REVERSE和5%MADIT-CRT的患者，尽管他们中的大多数先前有症状，但是入选时NYHA是 I 级主要的改善见于QRS 150ms和/或典型LBBB患者在MADIT-CRT中,有LBBB的女性证实有显著的反应没有确定对生存有利在MADIT-CRT中重构逆转的程度和预计临床结果的改善是一致的,心衰合并永久房颤患者的建议,在欧洲植入CRT中的1/5是永久AF患者NYHA心功能III/IV级症状和LVEF35%是ICD的适应证95%起搏依赖定义为频繁起搏需要房室结消融确保足够的起搏LBBB患者有强力的证据对于死亡率的建议没有足够的证据,心衰合并有I类起搏器适应证患者
16、的建议,有传统起搏适应证，NYHA心功能III/IV级，LVEF35%，且QRS波宽度120ms的患者是CRT-P/CRT-D的适应证RV起搏会导致不同步应该避免有LV功能不全患者的慢性RV起搏CRT可能允许增加阻滞剂的治疗,I类适应证左心室射血分数(LVEF)0.12s，窦性节律，CRTD优先于CRT治疗且同为经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证.左心室射血分数(LVEF)0.15s，窦性节律，CRTD优先于CRT治疗且同为是经药物优化治疗，纽约心功能(NYHA)II级心衰症状患者的治疗适应证.（根据MADIT-CRT研究结果）左心室射血分数
17、(LVEF)0.12s，伴I类起搏适应证，CRT/CRTD治疗是纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者的治疗适应证.,IIa类适应证持续性房颤，左心室射血分数(LVEF)0.13s，经房室结消融后起搏依赖，纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者植入CRTD/CRT是合理的持续性房颤，左心室射血分数(LVEF)0.13s，预期心室起搏依赖，纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者植入CRTD/CRT是合理的I类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF)35%，QRS 0.12s，纽约心功能(NYHA)III级或非卧床IV 级心衰症状患者应考虑植入CRTD/CRT,IIb类适应证I类起搏适应证，左心室射血分数(LVEF)35%，QRS 0.12s，纽约心功能(NYHA)II级心衰症状患者应考虑植入CRTD/CRTIII类适应证CRT不是 LVEF降低但没有心衰症状并无起搏适应证患者的适应证,小 结,老年心衰患者心室收缩失同步发生率较高CRT可以有效改善老年心衰患者房室不同步、室内不同步、室间不同步，从而改善心功能和预后。,谢谢！,
