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1、人工气道的建立与护理,ICU 张丽丽,Content:,一、人工气道的概念二、建立人工气道的目的三、人工气道的种类四、人工气道的建立五、气道湿化六、吸痰技术七、人工气道的护理,生理气道：空气经鼻、咽、喉、气管、支气管进出肺，进行气体交换，完成氧合。人工气道:是将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。,一、人工气道的概念,二、建立人工气道的目的,机械通气,保护气道,清除分泌物,通 畅,三、人工气道的种类,经口气管插管,经鼻气管插管,口咽通气道,人工气道,四、人工气道的建立,气管插管,一、用物准备:,喉镜片,镜柄,喉镜,二、经口气管插管术操作程序,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约10c
2、m），头后仰，使口、咽、喉在一直线上检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端右手拇、食、中三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支点上撬，以免损伤牙齿）,5.看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管6.在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所需深度（成年女性插管深度距门齿约22cm，成年男性约24cm）7.放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助手协助挤
3、压气囊；810次/分），听诊双肺，确定导管在气管内8.固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约45ml，密闭气道,1、体位：仰卧、肩垫枕、头后伸。2、麻醉：一般用 Procain或 Lydocain局麻.,气管切开,3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。,4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。,5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。,6、切开气管：用尖刀切开第34气管环。7、安放
4、气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。,8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。最后用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。,五、人工气道的湿化,1、气道湿化不足的危害2、气道湿化常用的方法3、湿化疗法的副作用4、湿化效果的判断,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱,增加排痰困难及缺氧,引起或加重炎症,降低肺的顺应性,气道湿化的常用方法,蒸汽加温加湿雾化加湿给药气管内直接滴入温湿交换过滤器（人工鼻）湿化液的选择（0.45%NS、氨溴索、糜蛋白酶等）,湿化效果的判断,湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可引起突然的呼吸困难，紫绀加重。
5、,湿化满意：分泌物较稀薄，可顺利的通过吸痰管，没有结痂。,湿化过度：分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，病人烦躁不安，紫绀加重。,六、吸痰技术,吸痰的意义痰液粘稠度的判断吸痰管的选择吸痰指征的判断不当吸痰的后果及处理AARC临床实践指南-气管内吸痰,吸痰的意义,人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要，吸痰次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。,度 如米汤或泡沫样，吸痰后，吸痰管内壁上无黏液滞留。适当减少湿化量。,度 痰液外观较度 粘稠，吸痰后有少量粘液滞留在吸痰管内壁上，容易被水冲净，湿化较满意。,度 痰液外观明显粘稠，常成黄色，吸痰管内壁
6、上滞留大量粘液，且不易被水冲净，湿化不足。,痰液黏稠 的判断,吸痰管的选择,长度 吸痰管长度比气管套管长45cm，以深入气管套管下方12cm为宜。外径 小于人工气道内径的1/2材质 软硬适中,客观情况,病人方面,护士方面,对患者进行评估（听诊、血气分析等）,病人主动要求、病人咳痰无力。,气道高压报警、SPO2下降。,吸痰指征的判断,吸痰不当的后果及处理,后果：气道粘膜损伤加重缺氧感染心律失常肺不张,处理：控制负压纯氧供应无菌操作暂停吸痰吸痰管型号,根据吸痰管的位置和深度不同，有三种吸痰方式 套管内吸痰：痰液大量涌出时，先开放负压，边吸边进，吸痰管插入深度不超过气管套管，吸尽套管内痰液。套管下吸
7、痰：最常用。吸痰管被送至气道超过内套管1-2cm时，开放负压，拇指和食指左右旋转上提吸痰管，边吸边退，充分吸引气管内分泌物。深部吸痰：即将吸痰管插入至有阻力时，深度相当于气管隆突部位，再向后回缩1-2cm，开放负压，旋转退出。,AARC临床实践指南-气管内吸痰,推荐意见1：气管内吸痰操作只在有分泌物时实施，而不是常规实施。建议意见2：吸痰前充分氧合很重要，以减少吸痰引起的血氧下降。建议意见3：吸痰时不使患者脱离呼吸机。建议意见4：基于儿童和婴儿的研究证据，建议采用浅层吸痰而不是深层吸痰。建议意见5：气管内吸引前不应常规注入生理盐水。,31,吸痰时常规注入生理盐水可能导致：,1.excessiv
8、e coughing 过度咳嗽2.decreased oxygen saturation 氧合下降3.Bronchospasm 支气管痉挛4.dislodgement of the bacterial biofilm that colonizes the ETT into the lower airway 细菌经气管导管进入下呼吸道5.pain,anxiety,dyspnea 疼痛、焦虑、呼吸困难6.Tachycardia 心动过速7.increased intracranial pressure增高颅内压,32,AARC临床实践指南-气管内吸痰,建议意见6：对于吸入高浓度氧或有肺泡塌陷的成人
9、患者,和新生儿,使用密闭式吸痰管。建议意见7：新生儿气管内吸痰时不脱开呼吸机（使用密闭系统）。建议意见8：急性肺损伤患者如果吸痰导致肺泡塌陷应避免脱开呼吸机和采用肺复张策略。建议意见9：成人和儿童吸痰管不超过气管导管内径的50%，婴儿吸痰管不超过气管导管内径的70%。建议意见10：每次吸痰时间不超过15秒。,33,吸痰的种类,开放式吸痰 OPEN SUCTION,密闭式吸痰CLOSED SUCTION,34,吸痰技巧2,对呼吸道粘膜敏感的病人，为减少刺激性呛咳，可向气道内注入一定量的利多卡因，这是一种表面麻醉剂，还有预防和治疗心律失常的作用。,卧位护理,心理护理,监测内容,口腔护理,鼻饲护理,
10、控制 感染,七、人工气道的护理,非计划性拔管的处理,监测内容,一般生命体征的监护胸部体征的监护人工气道的位置气囊,卧位,卧位的更换头部稍后仰，以减轻导管对咽喉的压迫,鼻饲护理,检查胃管位置并记录所下长度，每次交接注意有无脱出。鼻饲时抬高床头30-45角鼻饲前检查气管插管气囊是否处于良好充气状态每次鼻饲前抽吸胃液，如为前一次未消化食物，或抽出大于100ml，停喂一次。最好选用持续鼻饲法若使用注射器不可加压,目的：减少口臭、口腔溃疡、预防感染方法（冲洗法）：吸净口鼻部的痰液 向气囊内注气12ml 抬高床头1530 冲洗冲洗液的选择：1%-2%的双氧水、4%的碳酸氢钠、生理盐水等,切记操作中防止气管
11、插管移位,口腔护理,心理护理,语言交流非语言交流,控制感染,机械通气每增加一天，呼吸机相关性肺炎发生的危险性增加13%，建立人工气道3天者发生率8.3%，超过14天者上升至3346%。,控制感染,及时吸引上呼吸道分泌物密闭式吸痰管的应用及时倒弃呼吸管路内的冷凝水合适的体位减少不必要的更换呼吸机管路的频率合理的鼻饲合适的病室温湿度，减少颗粒粉尘污染避免医源性感染，医务人员应及时洗手,非计划拔管,原因与对策：患者原因：精神、情绪异常、插管不耐受对策：加强心理护理，合理使用镇静剂,原因与对策：医护因素：插管固定不当，肢体约束不到位，镇静剂不充分、脱机不及时，医疗护理操作不当，缺乏有效的护患沟通及护理经验。对策：有效地固定插管和约束肢体，合理镇静，及时拔管，做好患者心理护理和宣教,气管导管脱出的处理（气管插管）,脱出10cm以内 吸净口鼻及气囊上分泌物 放出气囊气体 重新插回脱出10cm以上 放出气囊气体 拔出气管插管 面罩或鼻导管吸氧，密切观察SpO2及PaO2,气管导管脱出的处理（气管切开管）,48小时以内,不可盲目插回,48小时以后,请医生处理,更换套管,固定,重新插回,吸净分泌物,！,今天就到这里吧byebye,谢谢,
