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1、贵州省继教项目 中医中药在治疗心血管系 统疾病中的“效”学研讨 高血压中医药治疗回顾与分析 贵阳中医学院第二附属医院 心内科,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,中国高血压联盟2005年高血压防治指南,血压的分类及高血压分级 类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120139 80-89高血压 140 901级（轻度）140159 90992级（中度）16
2、0179 1001093级（重度）180 110,高血压流行情况,全球约有10亿人患有高血压，每年造成710万患者因心血管疾病死亡。高血压患者人数已逾亿人。1991年估计为9500万人；2002年估计为1.6亿人。高血压患病率上升迅速。总人口的增加。老龄化的加速。人群血压水平将进一步上升。,高血压病中国流行情况,到2004年，我国成人高血压患病率为18.8%,全国高血压患者估算为为1.6亿。,7.73%,13.58%,18.8%,1958-59年,1979-80年,1991年,2004年,5.1%,中国的高血压患病率,a:Proceedings of the National Cardiova
3、scular Diseases Conference,1959.Peoples Health Publisher,1960,Beijing.b:Wu YK,et al:Nation-wide hypertension screening in China during 1979-1980.Chin Med J,1982;95:101-108.c:Wu XG,et al:Prevalence and development trends of hypertension in China.Chin J Hypertension,1995;3(Suppl.):7-13.d:内部资料。:Accordi
4、ng to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978.#:SBP141 mmHg or DBP91mmHg,without consideration on use of medication.*:SBP140 mmHg or DBP90 mmHg or on medication in 2 weeks.,我国不同地区高血压患病率(1991),15%10%14.9%10%,35-59岁人群不同时期高血压患病率*,%,*140/90 mmHg or on medication in 2 weeks.国家“九五”
5、攻关资料。,1982-4 1993-4 1998,1982-4 1993-4 1998,血压与心脑血管疾病的关系,治疗和控制高血压的目的,积极地治疗和控制高血压，并不仅仅在于减少高血压的直接危害，更重要的在于通过控制血压达到一个平稳的较低水平来预防和减少心血管疾病的发生，减少其间接危害。,高血压西医治疗,现阶段降压药大致分为六类：-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂、钙拮抗剂利尿药,传统的西药降压药，降压虽较快捷，但可出现肝脏损害、血液生化改变、脂质及糖代谢异常、心衰、干咳、喘息、皮肤改变、末梢血管疾病的加重、心理行为异常等诸多方面的不良反应
6、。即便血压下降了，症状却未必完全改善，心血管事件的发生率也未必减少。,中医药,对高血压病的治疗，并非单纯意义上的血压下降，而是通过稳定降压，改善心、脑、肝、肾及整体的供血水平，减少并发症，提高生存质量。中医药虽在单纯的降压方面可能不如西药直接，但临床应用中，能有效地弥补西药在治疗方面的足，在改善高血压病患者症状及防止靶器官损害方面显示出自身的优势。从长远着眼，中医药治疗高血压病具有广阔的前景。,中医对高血压的认识,中医认为高血压病属于“眩晕”、“头痛”等病的范畴。病机特点为虚实夹杂,虚在肝肾亏虚、精血不足,实在于肝阳上亢、气滞血瘀、痰浊内阻。治疗上多从平肝潜阳、化痰熄风、补益肝肾立法。,病 名
7、 溯 源,祖国医学原无“高血压”病名，但根据高血压病常见症状为眩晕、头痛、心悸、后颈部疼痛，伴恶心、呕吐、耳鸣等临床表现，辨属“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等疾病的范畴。,病 名 溯 源,高血压病患者以眩晕为主要症状者约占70%,头痛、心悸、失眠约40%50%,因此可归属于中医学的眩晕、头痛的范畴。,病 因 病 机,内经至真要大论中有记载：“诸风掉眩，皆属于肝。”认为眩晕与肝有密切关系。灵枢海论述：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所见”。可见本病与肾虚也有一定关系。在诸病源侯论曰：“风之为病，当半身不遂”，刘河涧提出“热极生风”的理论。,病 因 病 机,朱丹溪则从痰论之，“无痰不作
8、眩”，高血压病与胖人痰湿体质也有内在联系。张景岳早提出“无虚不作眩”。虞抟倡血瘀致眩，仁斋直指方载：“淤滞不行，皆能眩晕”,医宗金鉴亦曰:“瘀血停滞神迷眩远”足见在眩晕的发病中,瘀血也是一个不可忽视的因素。,病 因 病 机,叶天士认为“肝胆风阳上冒”所致，临证指南医案中述“肝为风脏，因精血耗竭，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，提出了内风致此病的病机，指出肝为此病之主脏。张锡纯善用中西合璧，认为本病的主要病机为“气血上逆”。,病 机 总 结,情志不遂：年高肾亏：病后体虚：饮食不节：,跌仆坠损头脑外伤,肝气郁结,气郁化火,肝阴耗伤,风阳易动,阴精亏虚,髓海空虚,脾胃虚弱 气血乏源,气虚
9、清阳不升血虚清窍失养,损伤脾胃 痰湿内生 痰阻中焦,清阳不升,瘀血停留 阻滞经脉,清窍扰被,清窍失养,眩晕,气血不能上荣,病 因 病 机,病因：情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、跌仆损伤基本病理,虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病理因素：风、火、痰、瘀。病位：头窍,病变脏腑：与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏,其性主动主升,若肝肾阴亏,水不涵术,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴升,上扰头目,则发为眩晕。脾为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,气血亏虚,清窍失养,或脾失健运,痰浊中阻,或风阳夹痰,上扰清空,均可发为眩晕。肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏
10、虚,髓海失充,亦可发为眩晕。,中 医 治 疗 研 究,返回,证型研究,脏腑分型八纲分型综合分型与现代医学相结合的分型,证型研究,查阅文献289篇，共有11595例病案统计分析，发现证型依次为肝阳上亢、阴虚阳亢、瘀血阻络、痰浊中阻、肝肾阴虚、肝风上扰、气阴两虚。,我科临床诊疗常规,肝火亢盛证,肾阳虚衰证,阴虚阳亢证,返回,肝肾阴虚证,瘀血内停证,痰湿内盛证,气阴两虚证,治 法 研 究,笔者查阅文献197篇，病例数11395例，涉及治法有平肝熄风法、补益气血法、补肾填精法、燥湿祛痰法、活血化瘀法、清热解毒法，以及温补肝阳法、引火归元法、益气养阴法、益气活血法、温阳利水法、疏肝理气法、泻下利水法等等
11、，其中尤以平肝、清肝、活血、补益较为多见，占总数约有80%以上。,方 剂 研 究,伤寒论中有降压作用的方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤、真武汤、吴茱萸汤、大黄黄连泻心汤、桂枝汤、麻附细辛汤、白通汤、桂枝加桂汤、白虎加人参汤、麻杏石甘汤、葛根汤、大柴胡汤、附子汤、旋覆代赭汤、理中汤、栀子豉汤、四逆汤葛根芩连汤等。,方 剂 研 究,金贵要略中有降压作用的方剂：侯氏黑散、泻心汤、苓桂术甘汤、肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、百合地黄汤、百合知母汤、奔豚汤、茵陈五苓汤、小半夏加茯苓汤等。,方 剂 研 究,常用经典时方有：天麻钩藤饮、二仙汤、镇肝熄风汤、建瓴汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤、阳和汤、半夏白术天麻汤、龙胆泻肝汤、
12、天王补心丹、补中益气汤、生脉散、地黄饮子、温胆汤、六味地黄丸、补中益气丸、杞菊地黄丸、黄连解毒汤、独活寄生汤、归脾汤、一贯煎等。,方 剂 研 究,现代医家自创的有效方剂：七物降下汤、黄精回草汤、降压通脉方、长生降压液、还精煎、天藤降压方、定眩汤、首乌降压汤、降压丸、安宫降压丸、牛黄降压丸、清脑降压丸、松齢血脂康胶囊、山绿茶降压片、眩晕宁颗粒、天麻头痛片、镇脑宁胶囊、全天麻胶囊、珍菊降压片、复方七芍降压片等。,方 剂 研 究,在所收录篇文献中，所用方剂贯穿了补益、祛痰、治风、理血、清热、温里、安神、祛湿等方面。其中排在首位的是补益剂，包括补阴、补气、补血、阴阳并补等；其次是祛痰、治风剂；再次为理
13、血、清热、温里、安神、祛湿剂。,返回,温补肾阳,滋阴潜阳-天麻钩藤饮合杞菊地黄丸,阴虚阳亢证,清泻肝火-龙胆泻肝汤加减。,益气养阴-益气聪明汤加减,活血化瘀-血府逐瘀汤加减,滋补肝肾-杞菊地黄丸加减,温补肾阳-济生肾气丸加减,药 物 研 究,有降压作用的中药分类如下:平肝清热药:钩藤、蔓荆子、黄芩、苦丁茶、菊花、牛黄、羚羊角、夏枯草、罗布麻叶、臭梧桐、野菊花、地龙、牡丹皮、黄连、大蓟、栀子、龙胆草、草决明、地骨皮、知母等。目前明确有降压补益肝肾药:杜仲、桑寄生、天麻、白芍。补气助阳药:党参、黄芪、肉桂、淫羊藿。,药 物 研 究,利水渗湿药:车前子、茯苓、猪苓、泽泻、汉防己、半边莲、茵陈、玉米须
14、。泻下药:大黄、火麻仁。理气药:木香、厚朴。理血药:槐花、三七、川芎、赤芍、红花、牛膝、益母草、丹参。其他类药:葛根、吴茱萸、威灵仙。,药 物 实 验 研 究,以上有降压作用的药味中，尤以钩藤作用最明显。A、从实验结果和临床报道来看，钩藤对多种血压正常或高血压动物，急慢性给药皆能引起明显的降压效应；,药 物 实 验 研 究,B、钩藤的成分降压强度由大到小为：异钩藤碱钩藤碱钩藤总碱非生物碱。C、钩藤能降低SHR的SBP,逆转LVH,其作用机制可能与抑制原癌基因C-fos表达有关。,药 物 实 验 研 究,天麻的主要成分天麻素具有降低血压和外周血管阻力，增加动脉血管中血流惯性，以及中央和外周动脉血
15、管的顺应性等作用，说明天麻素能够有效改善由血管顺应性下降所致的老年性高血压的作用,天麻,药 物 实 验 研 究,夏枯草夏枯草的茎叶、花穗及全草均有降压作用，其提取物夏枯草总皂苷具有降压活性，静脉注射对麻醉大鼠的舒张压和收缩压有显著降低作用。,药 物 实 验 研 究,栀子栀子的水提取物或醇提取物，无论口服、腹腔或静脉给药均有降压作用。其作用环节在中枢，主要是通过加强延髓脑副交感中枢兴奋而发挥降压作用。,药 物 实 验 研 究,丹参A、对动态血压的平稳有明显的效果；B、能显著减慢SHR心肌细胞凋亡,具有明显上调Bcl-2基因蛋白表达的作用。C、长期应用可预防自发性高血压大鼠左室肥厚的形成，其机制可
16、能与丹参降低了心肌细胞血管紧张素受体1（AT1R）、原癌基因（c-fos）的表达有关。,药 物 实 验 研 究,复方丹参注射液改善血循环状态,调节ET、CGRP代谢失衡状态,进而调节血管舒缩功能,有利于降压。丹参酮A丹参酮A可抑制SHR左室肥厚,其效应可能与其下调ICAM-1表达、减少炎性细胞的心肌浸润有关。,药 物 实 验 研 究,莱菔子对预防或减少高血压病引起的高血压性心脏病、脑出血、冠心病及肾脏损害,可起一定的保护作用。车前子有效成分可扩张血管以及兴奋副交感神经,阻抑交感神经可改善IR所致的交感神经兴奋性增加,从而降低IR,提高胰岛素敏感性，加强降压作用。,药 物 实 验 研 究,葛根素
17、A、葛根素对胰岛素抵抗高血压模型大鼠具有降低血压的作用,其降压机制可能与其影响RAAS系统有关。调节其他活性物质释放心钠素是利尿、利钠、扩血管及降压激素,参与机体水盐代谢的调节,具有血管舒张作用。,药 物 实 验 研 究,B、纠正循环中TXA2-PGI2平衡失调；C、使明显增高的内皮素(ET)水平较快恢复正常,明显提高6-酮-前列腺素F1(6-K-PGF1),显著降低血栓素B2(TXB2)的水平,药 物 实 验 研 究,当归注射液降低血栓素A2(TXA2)水平,升高PGI2前列环素(PGI2)，调节TXA2/PGI2平衡,减轻血小板聚集,从而有助于血压控制和病情延缓。明显改善高血压病患者的血液
18、流变学指标,改善高黏血症。,药 物 实 验 研 究,汉防己甲素和异汉防己甲素汉防己甲素具有钙拮抗作用,引起心肌的兴奋收缩脱耦联,抑制高钾去极化时Ca2+内流所引起的慢反应电活动,此作用为提高细胞外Ca2+所拮抗,但对去甲肾上腺素引起的依赖细胞外钙浓度的动脉条收缩则无抑制作用,故说明汉防己甲素是一种中药钙拮抗剂。,药 物 实 验 研 究,异汉防己甲素从中药十大功劳叶中提取,为汉防己甲素的光学异构体,临床观察其降压总有效率为84%,与尼群地平无显著性差异,其作用主要与阻滞血管平滑肌细胞膜钙通道有关,但异汉防己甲素不影响糖及脂肪代谢,故是一种安全有效的抗高血压药物,药 物 实 验 研 究,枸杞多糖A
19、、降低高血压大鼠2kIC大鼠增强的血管收缩反应；B、增加内皮依赖性的舒张,此作用与LBP对内皮的保护,内皮源性舒张因子生成增多以及促进L-Arg的代谢有关,药 物 实 验 研 究,沙苑子总黄酮对自发性高血压大鼠(SHR)的降压作用及在麻醉状态下对其血流动力学的影响,发现沙苑子总黄酮有明显的降压作用,主要是通过降低外周阻力引起的。,药 物 实 验 研 究,白蒺藜总皂甙白蒺藜总皂甙能改善血瘀证候,改善血液流变性,减少血小板聚集。黄芩苷黄芩苷可降低培养大鼠的血压。黄芩苷可通过阻断平滑肌细胞膜上的PDC和ROC，抑制细胞内Ca2+浓度的升高。,药 物 实 验 研 究,黄连素黄连素对多种动物有降压作用，
20、重复治疗亦无快速耐受性，降压机理可能为兴奋血管内皮细胞膜上的M-胆碱受体，引起血管内皮NO释放，使血管松弛。穿心莲穿心莲注射液影响血浆NO含量升高，ET水平下降，可能为降压作用的机制。,药 物 实 验 研 究,前胡前胡丙素与硝苯地平，可非竞争性拮抗高钙除极化诱导的收缩，非竞争性拮抗氯化钙所致猪冠脉条的收缩 淫羊藿淫羊藿苷是淫羊藿有效降压成分，淫羊藿苷具有钙拮抗作用。,高血压的中医科研研究,辩证分型方药研究,A、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)B、血液流变学指标C、胰岛素抵抗D、垂体性腺激素E、神经肽类,血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP),一氧化氮、血清肿瘤坏死因子(TNF-)
21、、白细胞介素-21(IL-21)、白细胞介素-22(IL-22)、血浆心钠素 F、自由基代谢、G、分子遗传学机制方面,辩证分型相关,血液流变学指标 辨证分型与血液、循环的关系：包括血液流变学、血小板的聚集功能、红细胞的变形能力、凝血及纤溶系统功能、甲襞微循环变化、脑血流、血脂水平等方面。,辩证分型相关,高血压阴阳两虚组以纤维蛋白原、血浆粘度和血清胆固醇增高为主,阴阳两虚组表现为红细胞电泳时间延长,血球压积与全血粘度增高及血清甘油三脂增高,痰湿壅盛组的红细胞聚集性强和血清胆固醇、血清甘油三脂无明显异常变化为特点,与正常人组比,则高血压病各证型均表现为血浆粘度、纤维蛋白原明显增高,辩证分型相关总结
22、,辨证分型与体液的关系,其中包括与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、前列腺素E1(PGE1)、前列腺素F2(PGF2)、环磷腺苷(cAMP)、环磷鸟苷(cGMP)、P物质、一氧化氮、血栓素B2(TXB2)、血浆心钠素(ANF)的关系,与性激素、胰岛素抵抗的关系。,辩证分型相关总结,其他方面，有人对辨证分型与心脏大血管形态学的改变、高血压的分期、动态血压、体液免疫、细胞免疫、人格特征等关系的研究。从不同方面对辨证分型的实质进行了有益的探索。,方 药 研 究,天麻钩藤饮从内皮素、一氧化氮、降钙素基因相关肽等心血管内分泌因子、氧自由基、肾素活性、血管紧张素、胰岛素抵抗、血浆胶原纤维等方面,方
23、 药 研 究,天麻钩藤饮A.增加血清过氧化氢酶(catalase，CAT)活力，清除高血压病人过多的OFR，防止脂质过氧化，增加降钙素基因相关肽(CGRP)的产生和释放，达到降低血压的目的B.提高高血压GSH-PX、血清超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）、过氧化脂质(LPO)含量以对抗氧自由基对血管内皮细胞的损伤，认为该方的作用可能是对靶器官的保护，激活可溶性鸟核苷酸环化酶，提高细胞内cGMP水平，使血管内皮细胞松弛因子（EDRF）分泌量增多，抑制平滑肌收缩，起保护性舒张作用。,方 药 研 究,天麻钩藤饮C.对血管内皮的分泌功能有保护和调节作用，能改善血管舒缩失衡及血流变的状态
24、，可能是该方治疗高血压病的机制之一。D.治疗后ET、CGRP均显著改善(P0.01)，认为该方能够调整高血压患者的ET、CGRP代谢失衡状态，从而使血管舒张、紧张度下降，达到治疗目的。E.降低ET、A含量达到降低血压、改善症状目的。,方 药 研 究,降压胶囊(含川牛膝、怀牛膝、天麻、夏枯草、枸杞、川芎、地龙等)治疗老年高血压病，其降压作用与升高血浆ANP水平有关,通过升高内源性的ANP,降低血压水平。,降压胶囊,方 药 研 究,钩藤煎剂浓缩液对自发性高血压大鼠左室肥厚及原癌基因C-fos在心肌组织中表达的影响并初步探讨其机制。认为钩藤能降低SHR的SBP,逆转LVH,其作用机制可能与抑制原癌基
25、因C-fos表达有关。,钩藤煎剂,方药研究,。,自发性高血压大鼠肝阳上亢证模型的TH基因表达水平及潜阳方对其影响。发现SHR肝阳上亢证模型TH蛋白质及mRNA表达均明显增强,经用具有平肝熄风作用的潜阳方治疗后,其表达水平下降,潜阳方,方药研究,滋水降火饮降低淋巴细胞AT1mRNA的过度表达,可能是其发挥神经免疫调节作用的机制所在。,滋水降火饮,方药研究,中医药通过调节影响RAAS、ANP、ET、CGRP、OFR、IR、Hcy及血液流变性治疗EH,不但降低血压,稳定病情,改善病人的生存质量,而且有助于减少心脑血管疾病等严重并发症的发生。,结 论,高血压病是当今威胁我国人民健康的主要疾病之一,是比较顽固的病种,需要持续服用药物以维持血压正常,现代研究表明,高血压的降压幅度与心、脑、肾、血管等靶器官的损害和功能衰竭的发生发展密切相关。中药治疗高血压作用机理与西药不同,西药根据其作用靶点的不同分为很多类别,其起效速度快,降压作用强;而中药复方降压不及西药,但由于其作用是多靶点的,在降低血压的同时,还兼顾高血压的其他病理环节,具有改善微循环、降脂抗氧化、保护内皮、调节血管活性物质等诸多作用,所以中药复方能明显改善高血压病的临床症状,提高患者的生活质量,而且在靶器官保护方面也有独特的优势。,谢 谢 贵阳中医学院第二附属医院 心内科,
