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1、医院评审的特点及理解,Company Logo,Contents,医院评审方法学体系,优质医院创建,Company Logo,一、医院评审制度建设,4,Company Logo,问题,规划：无序就医，各级医院间更多是竞争关系，影响医疗资源规划配置。资源流动：难以落实分级医疗功能，医疗资源向三级医院集中。医院数量、床数、服务量逐年增加；门诊服务占用医疗资源比例过高；门诊及住院服务中常见病、多发病比例过高医院行为：收费标准及对汇集资源能力的差异，为增加收益，医院争相晋级上等，但对于重症治疗、教学研究能力等方面与功能定位不符。各级医院在诊疗疾病的疑难程度等方面缺乏整体性评价指标,6,一级医院,一级医
2、院,Company Logo,医院评审的作用,构建布局合理的立体化医疗服务体系医院评审工作紧紧围绕医改中心任务，立足于区域卫生规划、医疗机构设置规划，以规划确定的当地各级各类医院的功能、任务、级别定位为基础，遵照医疗工作的科学精神与特点，对医院实行科学化、标准化、精细化的分级管理。,Company Logo,医院评审的作用,治理机制政府制定的医院综合评价体现了政府管理医院的方针和战略。在公立医院，体现了政府与医院责权利的关系，做到权力归位，责权对等。,Company Logo,医院评审的作用,医院内部管理评审标准提供了一套完整的、详实的技术和管理标准，为医院运行提供了可供参照和遵循的原则和规范
3、。,Company Logo,医院评审的作用,加强医疗服务监管是一种与市场经济相适应的政府干预方式，是转变政府职能的必然选择通过建立医院质量监测平台、运用疾病诊断相关分组（DRGs）等评价方法，全方位动态监控医院医疗服务状况。,Company Logo,医院评审定义,指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调通过调动医院积极性，提高内涵建设能力和水平，而不是被动接受外界评价,Company Logo,国际经验,Company Logo,国际经验
4、,实际上，国际上的评审活动也经历过发展过程。传统的医院评审制度是以推动医院设备、人力结构改善为主要标准，在改善医疗服务质量，更新医院设备与设施，职业规范等方面取得可明显的效果，但是，也由于过度重视医院的结构面，造成了医院之间的“设备竞赛”。随着以病人为中心的医疗服务理念的发展，实际上也是伴随着医疗水平的整体提高，医院评审标准、评审方法有了大幅度改革：主要是采取系统的质量改进方法，强调过程的改进而不是个别工作的改进，关注和评估病人实际治疗与护理过程。2001年，美国IOM（The Institute of Medicine）出版To Err is Human,Company Logo,国际经验,
5、目前国际上评审的趋势，一是在评审标准上强调持续改进，二是从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点。三是体现“以病人为中心”的核心价值观，重点逐渐向患者需求转移。,Company Logo,二、医院评审体系,Company Logo,Marketing Diagram,评审标准设计的思路 多维度评审考察日常不考察应激、应检能力 以持续质量改进和PDCA为指导思想 体现“以病人为中心”的整体理念,新评审暂行办法和标准的转变,内容 在这一系列活动中，逐渐形成了一套具有我国特色的新评审体系，简单概括为“4321”，即按照医院评审暂行办法规定的书面评价、医疗信息统计评价、
6、现场评价和社会评价4个维度的综合评审；医院自评自建、评审组现场评审和医院整改提高3个持续改进的阶段；主观评价和客观的数据分析2个角度；最后是“以病人为中心”这样1个中心。,新评审暂行办法和标准的转变,Company Logo,多维度,医院,社会评价,自我评价,专家评价,统计评价,Company Logo,评审标准的编写原则,以患者为中心和持续改进,P,D,C,A,计划,执行,修正,检查,Company Logo,编写原则,强调医院的主动性,只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）,找到问题,
7、判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大小）现有条件能否解决（易难）干预后所导致负面影响（小大）干预措施消耗成本（小大）指标敏感性（高低）整合问题优先领域,PDCA的实质,周而复始；大环带小环；阶梯式上升；统计的工具；,A,C,D,P,医院的组成部分之间和不同发展阶段,Company Logo,标准的编写原则,体现分工、合作的整体管理观念 引导医院以整体视角看待标准，引导评审者从专家视角向功能视角,Company Logo,编写原则,增强了对医院医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，利用多种评价方法公平和公正地反映医院的医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医参考,Comp
8、any Logo,编写原则,实施细则条款体现不同层次的管理目标,起点,Company Logo,管理、技术、能力并重 技术、能力被有意忽视；条款表述少、评审点少核心问题：管理是基于技术与能力达到相应水平的管理 诊疗疾病顺位功能与市场定位 DRGs付费病种与费用诊疗规范性与合理性 急危重症比例与手术级别 技术水平 三基三严考核队伍真实能力,Company Logo,主要特点,坚持公益性强调医院的功能定位符合医疗机构设置规划和区域卫生规划要求医院适度发展规模，注重内涵建设有参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等任务要求,Company Logo,主要特点,以需求为导向优化门急诊流程、开展预约诊疗
9、改善转诊、转科患者的交接管理，加强随访，提高医疗服务连续性完善医保管理加强知情同意管理和投诉管理护床比VS护患比围绕患者需求开展科研工作，不把过多精力放在只有少数疑难患者受益的领域,Company Logo,主要特点,患者安全患者权益 法律责任、自主能力受委托人作用患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理环节间有效衔接和管理并发症防范药、械、操作等因素风险管理回归社会生活质量、健康教育医护人员安全执业、授权执业、规范执业,Company Logo,主要特点,强调基础质量管理实行医疗技术分类管理新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评价对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制技术能力
10、与质量绩效评估,Company Logo,主要特点,新增了社会评价定期收集院内外的意见和建议关注患者就医体验从管理实践逐渐证实，最成功的组织往往依赖“软”数据诊断。“软”指标主要有忠实度、信誉度、患者的满意度和员工的满意度等。,Company Logo,三级综合医院评审标准实施细则解读,本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,Company L
11、ogo,三级综合医院评审标准实施细则解读,Company Logo,医改任务,Company Logo,整体理念,Company Logo,医疗质量持续改进,考核重点质量管理体系是否健全质量、药事、院感等是否有管理诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性,Company Logo,医疗质量持续改进,Company Logo,多维度,C
12、ompany Logo,监测指标,随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大转变：从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变,Company Logo,结果判读,Company Logo,三、医院评审方法学体系,Company Logo,现场评价,追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方法之一，2006年开始应用于JCI评价
13、。个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历。引入系统追踪方法来评估医院的整体系统。在2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）中，系统追踪被重新分为以下四类：药物管理、感染控制、改进患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统。新的评审方法五种基本手段/方式：文档查阅、调查访谈、实地访视、抽查考核、案例追踪,Company Logo,个案追踪,Company Logo,系统追踪,Company Logo,45,重点,访查方法,病历查阅病人访谈人员访谈现场查看,病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设
14、备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,放射防护制度,放射安全委员会,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,药剂科,卫生部医管司,Company Logo,现场评审支持条件,现场评审员手册现场评审数据综合评价模型现场评审辅助信息系统,Company Logo,构建现场评审数据综合评价模型,通过专家咨询与统计学方法，筛选出关键指标(KPI)，体现“重要性”有别于“48条核心指标”体现的“必要性”。现场评审时，如实记录每条指标中诸多要求的符合情况。基于现场评审指标的数据，应用因子分析等统计学方法，构建现场评审数据综合评价模型
15、。,Company Logo,672条指标(48条核心指标),关键指标(KPI),是否合格(必要点),综合评价模型(重要点),专家咨询与统计学方法筛选,Company Logo,现场评审辅助信息系统,现场评审方案辅助设计现场评审指标数据采集提供便于现场评审使用的数学模型工具汇集不同评审员采集的数据，辅助拟定现场评审指标分级结果辅助生成现场反馈报告,Company Logo,Company Logo,医疗信息统计评价之疾病诊断相关分组（DRGs）,收集记录诊疗过程、反映诊疗结果等情况的数据信息，利用统计学方法开展全样本质量评价。利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院服务绩效。,Compa
16、ny Logo,疾病诊断相关分组（DRGs）,Company Logo,疾病诊断相关分组（DRGs）,Company Logo,医疗信息统计评价之医院质量监测系统,建立医院质量记录（排名）、专科质量记录（排名）、医师个人质量记录（排名）。建立全国医院评审评价与质量监管平台,2 March 2023,医院质量监测系统(HQMS)数据上报情况汇总,卫生部医疗服务监管司卫生部医院管理研究所医院质量监测系统研究中心,医院质量监测系统（HQMS）,Company Logo,医疗信息统计评价之医院质量监测系统,两大关键1.病案首页信息规范填写2.ICD码识别,Company Logo,医院质量监测系统,Company Logo,社会评价方法学,患者满意度调查统一问卷内容统一调查方法：抽样、发放、回收独立第三方从单纯的满意度评价，扩展到对“患者为什么不满意”的关注，患者的观点对于医疗质量持续改进起到了重要作用,59,卫生部医疗服务监管司,发展方式,管理模式,投资方向,四、优质医院创建,60,卫生部医疗服务监管司,通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效,通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性,幻灯片放映结束！O(_)O谢谢大家耐心观看！,目的地,取经,
