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1、房颤的抗凝治疗,内容,房颤的危害-对心肌和血流动力学的影响,心房颤动,心房同步机械收缩功能丧失,不规律的心室反应,快速心室率,冠状动脉血流受损,心输出量降低,二尖瓣返流加重心肌扩张性改变,心肌缺血加重,心力衰竭,房颤的危害-血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其发病原因有其复杂性房颤的患者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变,病理机制血栓栓塞,血栓形成的病理机制：房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感
2、而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达34周。因此临床上的栓塞事件80发生在头3天，几乎所有均在10天之内。,2023/3/3,2023/3/3,流行病学,2023/3/3,房颤患者中风的发生率与年龄的相关性,Arch Intern Med 1994;154:144957,非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系 中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志 2003；42（3）,非瓣膜性房颤
3、脑卒中的危险因素中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志2003年3月第42卷第3期,2023/3/3,房颤高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查,2005年我国住院房颤患者抗凝治疗,2010 年我国房颤注册研究资料,2023/3/3,非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症,Ann Intern Med 1999;131:492501,2023/3/3,华法林抗凝治疗存在的问题,高龄患者 冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂 手术前后 消融手术后 小量出血,2023/3/3,2023/3/3,2023/3/3,2010 ESC房颤治疗指南,2023/3/3,2023/3/3,2
4、023/3/3,2023/3/3,2010 ESC出血评分,2023/3/3,平衡卒中和出血风险-选择适当的药物和剂量,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,2023/3/3,2010年 ESC心房颤动治疗指南 抗凝“新”策略,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌 的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B,ACTIVE-A研究结果）,2023/3/3,适合的抗凝强度（INR 1.6-2.0）？,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR
5、 2.2-3.5 明显的出血并发症中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 预防血栓无差异,认识新的抗凝药物,2023/3/3,理想的新型抗凝药物,理想的新型抗凝药物应具有以下特点：抗凝治疗效果好良好的安全性，出血并发症低服用简单方便不需频繁监测,2023/3/3,RELY研究,RE-LY试验结论,与华法林比较，达比加群150 mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似 达比加群110 mg 预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血 两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率 达比加群的安全性较好,ROCKET-AF研究,ROCKE
6、T-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF结论,疗效:在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣 于华法林；在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林 安全性；出血与不良事件与华法林相似；利伐沙班颅内出血和致命性出血减少。,Rivaroxaban has been approved for stroke prevention in non-valvular AF by both the FDA and the EMA,and in many countries worldwide.,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,AR
7、ISTOTLE研究,Apixaban has not yet gained regulatory approval from the EMA or FDA.It is included in these guidelines because it may be approved shortly after the publication,2023/3/3,不同病因的房颤抗凝方案,-2010 ESC房颤治疗指南,2023/3/3,阵发性房颤,围术期抗凝,新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整15;术前应评估出血与脑卒中、血栓形成风险;华法林半衰期3642h，术前应
8、停用5 d以上。若INR仍高于15，可考虑口服维生素K(12mg)调整INR。术后当天晚上或次日早晨恢复口服华法林，剂量同术前，不需要负荷量;对于有机械瓣或血栓形成风险较大的患者，术前停用华法林应考虑使用低分子肝素或普通肝素。,房颤合并稳定性血管疾病,心房颤动合并稳定性血管性疾病 对于稳定性冠心病、颈动脉病变或周围动脉疾病患者，通常抗凝治疗是VKA+抗血小板药物(阿司匹林)。新指南认为VKA+阿司匹林，不减少脑卒中或血管事件(心肌梗死)，反增加出血风险。,ACS与急诊PCI,传统的抗凝策略是：裸支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗4周；药物支架患者，联合氯吡格雷+阿司匹林抗凝治疗612个月
9、。新指南推荐上述二联抗凝的基础上加用VKA，三联抗凝在短期内(4周)出血风险并不会增加。ESC专家共识认为此类患者应避免使用药物支架，氯吡格雷+阿司匹林+VKA三联短期抗凝后，应采用VKA+氯毗格雷75mgd或阿司匹林75一100mgd长期抗凝。若患者血管疾病稳定，如过去的一年内无急性出血事件、无PCI、未植入支架患者考虑单用VKA抗凝。,择期PCI合并心房颤动,植入西罗莫司、依维莫司与他克莫司等药物涂层支架患者，氯吡格雷+阿司匹林+VKA抗凝治疗3个月；植入紫杉醇涂层支架患者，氯吡格雷十阿司匹林+VKA抗凝治疗6个月，随后选择VKA+氯吡格雷75mgd或阿司匹林75100md长期抗凝；植入裸
10、支架患者，冠心病病情稳定，合并房颤，VKA+氯吡格雷75mgd或阿司匹林75100 mgd抗凝治疗12个月。,NSTEMI合并房颤,NSTEMI：中/高危栓塞患者 急性期：VKA+ASA+Clopidgrel+LMWH 稳定期：VKA+ASA+Clopidgrel 3-6月：VKA+Clopidgrel/ASA 12月（PPI）INR 2.0-2.5,STEMI+急诊PCI合并房颤,STEMI：中/高危栓塞患者 急性期：ASA+Clopidgrel+UFH 血栓风险很高:加用比伐卢定或血小板糖 蛋白ba抑制剂抗凝；若INR2，则 不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白b a抑制剂 稳定期:VKA+AS
11、A+Clopidgrel 3-6月 VKA+Clopidgrel/ASA 12月（PPI）INR 2.0-2.5 终 生:单用VKA INR 2.0-3.0,急性脑卒中合并心房颤动,急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。,无症状脑卒中合并心房颤动,房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。脑血流多普
12、勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。,房颤转复时抗凝,消融手术后的抗凝-HRS/EHRA/ECAS意见,房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗；两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决 定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生；CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝。,未来的方向,优化华法林抗凝使用：-更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪-根据基因型选择初始剂量-评估出血风险，谨慎应用-适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）,未来的方向,选择新的抗凝药物-达比加群酯-利伐沙班-阿派沙班-依杜沙班？,小 结,对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性 优化华法林抗凝治疗；新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价还有很长 的路。,感谢您的聆听！,
