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1、AMI诊断和再灌注治疗策略,济宁医学院附属医院 甘立军,主要内容,AMI诊断标准的变化STEMI再灌注治疗策略绿色通道与区域性急救网络,经典的AMI的诊断标准,AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条:缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变;,定义 临床有心肌缺血并有心肌坏死证据分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2或供O2）3型 突发 未预料的心脏死亡 4型 PCI相关的MI（A.B）5型 CABG相关的MI 适用临床，有指导意义,心肌梗死的定义与分类,1.【1】【1/4】诊断标准 2.突发心脏死亡缺血证据或冠造、尸检（
2、血栓）3.PCI术生物标志物3倍上限 4.CABG术标志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理学发现,1项缺血证据：症状新缺血ECG（ST或LBBB）新Q波影像,标志物（上限）,AMI诊断标准（符合下列之一）,心肌坏死标志物检测,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）次选:CK-MB：至少1次正常上限（首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（即测、36h复测）,AMI生物标志物选择与标准,核心：突出肌钙蛋白的作用更精确诊断 特异性几乎100，敏感性高（镜下小灶MI）强调心肌缺血的证据 症状、心电图、影像改变
3、 体现标测物检测和影像技术进展的诊断作用 肯定ECG检查仍是临床诊断的重要组成部分,核心和注意问题,表1 没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高,心肌梗死分型,1型：自发性心肌梗死，原发冠状动脉事件如斑块破裂等引起的心肌缺血2型：心肌梗死继发于心肌的供氧和耗氧不平衡所导致的心肌缺血3型：心源性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB，或冠状动脉造影和（或）病理上有冠状动脉新鲜血栓的证据，但未及采集血样之前就死亡；,心肌梗死分型,4型：与因缺血性冠脉事件而进行的PCI相关的心肌梗死 4a型：伴发于PCI。4b型：伴发于支架内血栓形成 5型：CABG相关的心肌梗死,AMI心电图分
4、类方法的演变,1980年代以前的分类方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性波。当时的观点认为，病理性波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈 透壁性坏死；如无病理性波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。1980年代后的分类方法：尸检发现以病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性波直接分类为波型心梗和非波型心梗。,当前的分类方法,AMI早期应根据有无ST段抬高分为STEMI和 NSTEMI。AMI早期只出现ST段变化，病理波一般于发病812小时才出现，14的发病7
5、2小时才出现。故波型心梗或无波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测波型或无波型心梗并不可靠，40的STEMI演变过程中不出现病理性波，成功的血管再通治疗可防止波发生。对治疗有指导作用 STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗；而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。,STEMI再灌注治疗策略,时间就是心肌，时间就是生命！,挽救缺血心肌 缩小MI 范围 保护左心功能 降低死亡率 改善近远期预后,2013 ACCF/AHA STEMI治疗指南,特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的
6、抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，与2004年指南相比文件范围更窄，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如PCI、CABG、HF、心脏设备及二级预防。,再灌注治疗流程,社区再灌注治疗的准备和系统目标,1.所有的社区应创造和维持一个区域系统的STEMI治疗，其中包括EMS和医院为基础的活动的评估和持续的质量改进的，执行可促进参与项目，如使命：生命线和：D2B联盟。证据：B2.建议症状符合STEMI患者,EMS人员在现场第一次医疗接触（FMC）的得到12导联心电图。证据：B3.再灌注治疗应给予所有符合条件的STEMI患者症状，发病前12小时内。证据：A4.及时、有经验丰富的
7、PCI术者完成直接PCI再灌注推荐的方法。（证据级别：A）,社区再灌注治疗的准备和系统目标,5.对STEMI患者EMS运输到直接PCI 能力的医院是推荐的分诊策略，理想的FMC-设备时间90分钟或更少。证据：B6.对STEMI患者最初到达一个非PCI能力的医院，立即转移到直接PCI 能力的医院，FMC-设备时间系统的目标为120分钟或更少，证据：B7.溶栓治疗禁忌症的情况下，应给予患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，预期的FMC-设备时间超过120分钟，因为不可避免的延迟。证据：B8.当溶栓治疗的适应症或作为主要的再灌注策略选择，应该在到达医院30分钟内治疗。证据：B,ESC20
8、12-STEMI诊断与治疗指南,1.急诊处理：与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；在10分钟内尽快完成12导联心电图；对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表 现不典型，也应当积极处理；院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌 注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；,ESC2012-STEMI诊断与治疗指南,1.急诊处理：能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽 可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医
9、疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 钟,直接PCI 90分钟.,ESC2012-STEMI诊断与治疗指南,2.再灌注治疗：所有症状发作小于12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大于12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。,ESC2012-STEMI诊断与治疗指南,3.直接PCI：如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI
10、，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；,ESC2012-STEMI诊断与治疗指南,3.直接PCI：在症状发作大于24小时并且没有缺血表现的（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架。,首选溶栓,不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊早(症状持续3h),而且直接PCI明显延迟;具备24h急诊PC I治疗条件,患者就诊时症状持续 3
11、h,但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差(PCI相关的延误)60min或就诊-球囊扩张时间 90min,AMI的溶栓治疗,禁忌症：既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒中及脑血管事件；颅内肿瘤；活动性出血；疑有主动脉夹层相对禁忌症：血压180/110mmHg，正在使用治疗量的抗凝药，近24周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（10min)肺复苏，不能加压的血管穿剌，24周内的内出血，以前（5天2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。绝对禁忌症：ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；只有ST段下移。,常用药物表,溶栓治疗后是否进行PCI,AMI直接PCI与溶栓治疗的差异,
12、AMI冠脉再通策略,冠脉再通:核心PCI:首选，最终手段溶栓：次选，非最终手段溶栓转院PCI:重要手段易化PCI:从无益有害到有益的转变中,中国AMI救治现状,每年近60万人死于急性心肌梗死不到10%的STEMI病人接受急诊PCI治疗 存在问题：病人延迟、转运延迟、治疗延迟,绿色通道与区域性急救网络,实现心肌再灌注的必要条件！,中国卫生部急性心肌梗死规范化救治项目,公众宣教提高患者对STEMI的认知 规范化培训提高医护人员的专业水平提升救治的速度和质量。实施溶栓治疗联合转运PCI的策略，增加患者接受急诊介入治疗的例数，缩短患者接受治疗的等待时间。提高STEMI患者早期再灌注治疗的成功比例！,典
13、型病例（一）,患者王*，女，75岁，以“胸痛2小时”为主诉于2013年1月23日13时10分就诊于我院急诊科，在急诊科明确诊断为急性下壁心梗，于D-to-B:26分钟，行急诊PCI术，术中造影示LAD近段慢性闭塞，回旋支中段90%阶段性狭窄，右冠开口急性闭塞。在临时起搏器保驾下于右冠近段植入1枚支架。,病例（二）,患者张*，男，49岁，以“胸骨后疼痛3小时”为主诉于2012年12月29日0时15分就诊于我院急诊科，入科后明确诊断为“急性前壁心梗”，于2012年12月29日2时08分（D-to-B:43分钟）开始行急诊PCI术，术中造影示前降支近段闭塞，右冠未见异常。于前降支近段植入1枚支架。,谢 谢,
