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1、系统性血管炎,XX市人民医院风湿科,定义,血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管,Chapel Hill 2012年新分类,大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA）中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD）小血管炎（SVV）:ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（Churg Strauss，EGPA）免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch-Schnlein）（IgA
2、V）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）变异性血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan 综合征（CS）单器官血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎 与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎 与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎,血管分类,大血管：主动脉及其导向主要部位（如肢体、头颈）的最大分
3、支中等动脉：比主动脉分支小，但仍具有内膜、筋膜、肌肉层、外膜四个要素的血管，主要脏器动脉（肾、肝、冠状、肠系膜动脉）小血管：微小静脉、毛细血管、微动脉及微动脉连接的远端动脉分支肾小球与毛细血管的区别细微，导致肾小球肾炎的血管炎属于小血管的血管炎,血管炎的分类模拟图,抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）,ANCA的检测的方法ANCA在血管炎诊断中的意义,ANCA分型,ANCA分为：细胞浆型(cANCA)，主要靶抗原为蛋白PR-3;核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。,C-ANCA靶抗原,蛋白水解酶3（Prote
4、inase-3,PR3）增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI）弹性蛋白酶（Elastase）组织蛋白酶G（Cathepsin G）天青杀素（Azurocidin）,P-ANCA靶抗原,髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）溶酶体（Lysozyme）乳铁蛋白（Lactoferria，LF）天青杀素（Azurocidin）,近来研究表明联合使用IIF法检测ANCA和ELISA方法检测PR3和MPO抗原，对于ANCA相关的血管炎具有很高的特异性。Hagen EC,Daha M,Hermans J,et a
5、l.Kidney Int,1998;53:74353.,抗内皮细胞抗体（AECA）,免疫损伤机制主要有:抗内皮细胞抗体（AECA）和ANCA损伤内皮细胞。AECA通过补体介导或细胞毒性反应引起内皮细胞的损伤和溶解。在原发性血管炎（如大动脉炎、韦格内肉芽肿和显微镜下多血管炎）和继发性血管炎（继发于系统性红斑狼疮和类风湿关节炎）患者的血清中有不同阳性率的AECA抗体存在，阳性率可高达80.AECA的水平还与疾病的活动性有关。,抗内皮细胞抗体与血管炎的相关性,Semi Arth Rheum 1997,27:98-109,丘疹,溃疡,溃疡,网状青斑,溃疡,坏死,斑疹,瘀点和瘀斑,溃疡,结节红斑,大动脉
6、炎,大动脉炎(Takayasu arterifis，TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。本病多发于年轻女性，30岁以前发病约占90。40岁以后较少发病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。主动脉的二级分支，如肺动脉、链状动脉也可受累。受累的血管可为全层动脉炎。,典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。（1）单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。（2）脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。（3）近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上
7、高调血管杂音。（4）不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。（5）无脉及有眼底病变者。,诊断标准采用1990年美国风湿病学会的分类标准：（1）发病年龄40岁出现症状或体征时年龄10mmHg 双侧上肢收缩压差10mmHg。（5）锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。（6）动脉造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。,大动脉炎按病变部位分型,型-主动脉弓综合征（头臂动脉型）颈动脉或椎动脉狭窄和闭塞：脑和头面
8、部缺血症状上肢缺血：手臂麻木、无力、酸痛、肌肉萎缩、脉搏减弱或消失、单侧或双侧上肢血压下降锁骨下动脉窃血综合征：患侧上肢活动时发生一过性头晕或晕厥颈动脉或锁骨下动脉血管杂音。,大动脉炎按病变部位分型,型-腹主动脉综合征（主肾动脉型）下肢缺血：下肢无力、疼痛、温度降低、间歇性跛行、下肢脉搏减弱或消失、下肢血压下降肾动脉狭窄：引起肾血管性高血压肠系膜血管狭窄：腹痛腹泻、便血，严重者出现节段性肠坏死可伴有主动脉瓣关闭不全；上腹部闻及血管杂音。,大动脉炎按病变部位分型,型-型+型：病变广泛，病情较重，预后较差。型-肺动脉型：肺动脉高压。,巨细胞动脉炎（GCA）,巨细胞动脉炎（GCA），是一种以侵犯颅动
9、脉为主的系统性血管炎综合征。在19世纪首次描述了一位因颞动脉触痛而致戴帽困难的男性患者，此后逐渐明确了GCA的临床特点，它是一种慢性肉芽肿性血管炎。主要累及从主动脉弓发出的动脉分支也可累及其他中等大小的动脉。血管炎症部位可形成肉芽肿，含有数量不等的巨细胞，故现在多称为巨细胞动脉炎。GCA以颞部头痛、间歇性下颌运动障碍以及失明为临床特点。其发病年龄均在50岁以上。,巨细胞（颞）动脉炎临床表现,头痛 70-90%体重下降 50%发热 40%PMR 40-60%视力受损 15-20%下肢跛行 15%CNS 受累 5-10%,巨细胞动脉炎,（1）发病年龄50岁；（2）新近发生的头痛，新起或与既往性质不
10、同的局限性头痛；（3）出现咀嚼肌、舌肌间歇性运动障碍或吞咽困难或不适；（4）颞动脉异常，与动脉硬化无关的颞动脉触痛，搏动减弱等；（5）头皮触痛和结节，颞动脉区域头皮触痛或触及结节；（6）动脉活检异常，动脉炎症伴大量单核细胞浸润和炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。以上6条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。,风湿性多肌痛(PMR),可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或以上（3）血沉50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10-15mg/日）治疗反应甚佳。须除外继发
11、性多肌痛症。,风湿性多肌痛,PMR和GCA的关系,40-60%GCA患者有PMR症状，可早于或 晚于GCA表现，也可同时出现。这些GCA 患者中一半是以PMR为首发症状10-15%PMR患者有GCAGCA 可于PMR起病和治疗后发展而来GCA治疗需要的类固醇激素剂量大于PMR,结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa PAN),“在内科系统，几乎没有什么疾病比系统性血管炎的诊断和治疗更具挑战性”-凯利风湿病学,150年前，由Kussmaul和Maiter第一次记录 当时，一位体格健壮的裁缝在住院1个月后治疗无效死亡。在尸解时发现：沿着中等大小的动脉分布着许多明显可见的结节。由于
12、炎症在外观上局限于血管周围鞘和动脉壁的外层，他们将其命名为“结节性动脉周围炎”，后来将其更名为结节性多动脉炎。,病 理 表 现,PAN病理-表现为中小动脉的局灶性、节段性、坏死性全层血管炎，血管壁中已中性粒细胞及淋巴细胞浸润为主。,PAN临床表现,1、多发性单神经炎-常为突发事件，常受累的神经有正中神经、腓总神经、尺神经和腓肠神经。可在数天到数周内进展，是致残的主要原因。（袜套杨分布，缓慢进展少见）,2、肾脏受累-表现为氮质血症，蛋白尿、血尿、管型尿，也可表现为高血压或急性肾功能衰竭。,PAN临床表现,3、睾丸疼痛-需要排除感染，创伤或其他因素所致。,4、消化系统-主要表现为腹痛，可出黑便、血
13、便，不全肠梗阻，也可出现急性坏死性胆囊炎或坏死性胰腺炎。,PAN临床表现,5、皮肤表现-通常为可触性紫癜，有时伴有溃疡的形成。常见受累部位为手指、双踝和胫前区。片状出血和网状青斑也很常见。,辅 助 检 查,1、一般检查：急性期可见白细胞、中性粒细胞升高；CRP、血沉升高；ANA、ANCA阴性。2、病理活检：由于病灶呈节段性分布，活检阳性率低，在皮损部位、肌肉组织、睾丸、外周神经取标本可稍提高阳性率。3、血管造影或影像学检查：发现广泛动脉瘤或者动脉串珠样改变是PAG最具诊断价值的发现。,结节性多动脉炎,按1990年美国风湿病学学院的“结节性多动脉炎”诊断标准：体重下降4kg；（发病后表现）；网状
14、青斑（四肢和驱干）；睾丸痛和/或压痛；（不是因感染、外伤或其他原因引起）肌痛、乏力或下肢压痛；多发性单神经炎或多神经炎；舒张压90mmHg；血尿素氮40mg/dl或肌酐1.5mg/dl（非肾前因素）；血清HBV标记阳性（HBs抗原或抗体）；动脉造影见动脉瘤或血管闭塞（除外动脉硬化，纤维素性异常形成等其他非炎症性病变）；中小动脉壁活检见有包括中性粒细胞的炎性细胞浸润。上述10条中至少有3条阳性者可考虑为结节性多动脉炎,显微镜下多血管炎,显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)又称显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis,MPA)，是
15、一种主要累及小血管(微小静脉、微小动脉和毛细血管)，也可累及中等大小动脉的，无或很少有免疫复合物沉积的坏死性血管炎。,显微镜下多血管炎,本病尚无统一诊断标准，以下情况有助于MPA的诊断1、中老年，以男性多见2、具有前驱症状3、肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或（及）急进性进行性肾功能不全等4、伴有肺部或肺肾综合征的临床表现5、伴有关节、眼、耳、心脏、胃肠道等全身各器官受累表现6、P-ANCA阳性7、肾、肺活检有助于诊断,临床表现,一、肾脏的表现（78%）病理改变以坏死性快速进展型肾小球肾炎为特征。血尿、蛋白尿、肾病综合征 肾功能不全 二、肺部表现 肺部浸润，结节，空洞或间质纤维化。肺毛细血管炎、支气
16、管动脉的动脉炎、肺间质的增厚和纤维化，以咯血为主要表现。,临床表现,三、胃肠道表现（30%）腹痛、黑便。肠穿孔、胆囊炎、阑尾炎和胰腺炎 肝功能异常 四、神经系统表现（57%）外周：常累及的神经有腓肠神经、桡神经、尺神经等。周围神经分布区的麻木和疼痛。中枢：头痛、癫痫发作、颅神经功能异常、颅内出血和中风,临床表现,五、皮肤表现（25-60%）可触知的紫癜、皮下结节、网状青斑和荨麻疹。病理主要为小血管和毛细血管的坏死性炎症。六、心血管表现（50%）高血压、心力衰竭和心包炎；心绞痛或心肌梗死；各种心律失常：室上性心动过速,临床表现,七、其他 65%72%肌肉骨骼系统受累，表现为肌痛、关节痛或关节炎。
17、少数患者可出现眼炎及睾丸炎等临床表现。,实验室检查,血清学：类风湿因子阳性率为23%50%抗核抗体阳性者16.9%33%抗中性粒细胞抗体阳性率为74.5%，其中绝大部分为核周型(占87%)，少数为 胞浆型(占13%)。针对的靶抗原主要为髓过氧化物酶。乙肝病毒抗原阴性。总补体及C和C成分水平正常或增高。,结节性多动脉炎&显微镜下多血管炎鉴别,嗜酸性肉芽肿血管炎,嗜酸性肉芽肿血管炎又叫churg-strauss综合征，是一类原因不明，主要累及中小动脉的系统性坏死性血管炎患者常伴有哮喘或变应性鼻炎，主要累及肺、心、肾、皮肤和外周神经，一般预后较好，但侵犯重要脏器和治疗延误后预后不佳,病理生理,病理变
18、化示坏死性血管炎，血管壁及血管外肉芽肿形成，组织内嗜酸粒细胞浸润，病变累及全身，特别是肺和心和皮肤,临床表现,呼吸系统：呼吸系统累及为多见，变应性鼻炎常为初始症状，哮喘亦为主要表现之一后期多数患者呈现肺内浸润性病变，胸片为游走性片状影,临床表现,皮肤表现：仅次于呼吸系统症状，常出现皮疹及皮下结节，后者为特征性表现，但相对少见病理为嗜酸细胞浸润性结节,临床表现,心脏：为主要靶器官之一，由嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉血管炎引起主要表现为急性缩窄性心包炎心力衰竭和心肌梗死，心脏受累常为的主要死亡原因行心肌活检可能会发现嗜酸性细胞浸润,临床表现,消化系统：累及消化系统主要表现为嗜酸性粒细胞性胃肠炎症
19、状，以腹痛腹泻及消化道出血常见，严重者可有穿孔当严重肉芽肿形成时，可出现结节性肿块，同时亦可以引起腹膜炎，腹水内有嗜酸细胞,临床表现,关节和肌肉：主要表现为游走性关节炎，早期出现小腿肌肉痉孪，以腓肠肌受累最特征性,临床表现,肾脏：肾脏累及较少见，如为肾小管受累主要表现为镜下血尿蛋白尿，可自行缓解，极少进展为肾功能衰退竭,Churg-Strauss 综合症,符合4条,Wegener 肉芽肿,经典的三联症上呼吸道受累（90%，首发70%）：中耳炎,鼻窦炎,口腔，咽喉，支气管受累肺脏受累（87%，首发45%）：浸润，结节，空洞肾脏（85%，首发20%）：血尿，蛋白尿，管型，pauci-immune
20、GN其他眼病（58%，首发15%）：角膜炎,巩膜炎,葡萄膜炎,视网膜病变皮肤（50%，首发15%）关节炎（75%，首发40%）神经（25-50%，起病少见）,Wegener 肉芽肿的活检,上呼吸道检出血管炎 26-48%坏死 33-53%肉芽肿性炎症 42-53%肺活检纤支镜 活检 7%开胸肺活检 90%肾脏活检：节段性坏死性 GN 肉芽肿性血管炎少见 3-15%,Wegener肉芽肿分类标准（ACR，1990）,1鼻或口腔症炎：逐渐加重的痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物2异常的胸部X线片：胸片显示有结节、固定位置的肺浸润或空洞存在3尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞5/高倍视野）或尿沉渣中
21、有红细胞管型4组织活检有肉芽肿炎性改变：组织学改变显示在动脉壁内、血管周围、或血管外有肉芽肿炎性改变 具备上述2项或2项以上者，可诊断韦格纳肉芽肿。其敏感性88.2%，特异性92.0%,WG皮肤表现,下肢高出皮面的紫癜多形红斑斑疹、瘀点（斑）丘疹、皮下结节坏死性溃疡形成浅表皮肤糜烂,WG肺部受累,肺泡内出血,肺部血管炎,韦格纳肉芽肿的肺部表现右 上 肺 有 空 洞 形 成,WG眼部病变,箭头处为眶后肿物,临床表现,复发性口腔溃疡几乎见于100%患者，常为首发症状，是诊断的最基本必备症状；可以发生在口腔的任何部位，3次/年；痛性结节溃疡，有的以疱疹起病，约1-2周可自行消退，不留疤痕；重症者溃疡
22、深大愈合慢，可持续数周不愈最后遗有疤痕.,外阴溃疡 约见于75%患者类似口腔溃疡；次数少，数目少；溃疡深大，疼痛剧、愈合慢.常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道，男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。,皮肤病变约见于80%98%患者可有结节性红斑、疱疹、痤疮样皮疹、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损等；一个患者可有一种或一种以上的皮损。针刺反应是微小创伤（针刺）后的皮肤炎症反应。阳性见于57.9%的BD患者，是诊断的特异性体征。,眼炎约见于50%左右的患者，双眼均可累及，为慢性、复发性、进行性病程，致盲率可达25%。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎，后葡萄膜
23、炎；角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、坏死性视网膜血管炎、眼底出血等。,关节损害 约见于25%-60%患者 轻微、局限、对称性或非对称性关节炎，主要累及膝、腕、踝和肘关节 HLA-B27（+）患者可有骶髂关节炎神经系统损害又称神经白塞病，发病率约为5%50%中枢神经系统受累较多见 周围神经受累较少见 可同时有多部位受累,消化道损害发病率为10%50%全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一 严重者可有溃疡穿孔，大出血肺部损害 发生率约5%-10%，大多病情严重 肺动脉瘤，肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能,血管损害 大小血管均可累及心脏
24、受累 心肌梗塞、瓣膜病变、传导系统受累等其他 发热、乏力、附睾炎；肾脏损害可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压等,实验室检查,活动期可有白细胞轻中度增高、ESR增快、CRP升高；部分患者冷球蛋白阳性HLA-B51阳性率57%88%PPD抗体则有约40%增高,针刺反应试验（Pathergy test）,用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，2448小时后局部出现直径2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。针刺反应试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约6078。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。,1990年国际协作组白塞病诊断标准,1.
25、必要条件：复发性口腔溃疡，在1年内观察到至少3次口疮样或疱疹样溃疡。2.加上以下四条中的二条：复发性生殖器溃疡，目前或病史中观察到溃疡或瘢痕。眼损伤，前、后葡萄膜炎，或眼科医生用裂隙灯查到玻璃体有细胞，或视网膜血管炎。皮肤损伤，结节红斑（医生或患者观察到）或假性毛囊炎，或脓性丘疹，或痤疮样结节（见于青春发育期后未服激素患者）。针剌试验阳性（由医生在48小时判断）。,需除外其他疾病,2013年国际标准白塞病评分系统,根据白塞病的症状和体征评分，以下得分总和达到4分即可诊断白塞氏病 1、眼部病变：2分 2、生殖器溃疡：2分 3、口腔溃疡：2分 4、皮肤损害：1分 5、神经系统损害：1分 6、血管表
26、现：1分 7、针刺反应阳性 1*分*为可选项,敏感性为93.9，特异性为92.1。,诊断（1）,下列情况应怀疑血管炎：不明原因发热；多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；缺血性或瘀血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；,诊断（2）,下列情况应怀疑血管炎：结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性。上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反应急性炎症反映的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。并应进一步行病理活检、影像学检查（CXR、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。,谢 谢,
