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1、第九节 肠结核和结核性腹膜炎,肠结核intestinal tuberculosis,概述,定义：肠结核是结核分支杆菌感染引起的肠道慢性特异性感染性疾病，病变主要位于回盲部。临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。本病患者多为青壮年，2040岁约占6070%；女性多于男性，约呈3：1,（一）病因与发病机制,致病菌人型结核菌 占绝大多数牛型结核菌,感染途径（1）经口感染-主要途径患者多有开放性肺结核或喉结核因经常 吞下带结核菌的痰经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆菌污染的牛奶（2）血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁（3）直接蔓延：腹腔内邻近结核
2、病灶（输卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延,（二）病理,好发部位：回盲部升结肠空肠横结肠降结肠、阑尾十二指肠、乙状结肠、直肠，偶见胃、食管结核。,类型：病理变化特点，取决于人体对结核杆菌的免疫力及变态反应有关。患者的变态反应强，病变以渗出为主；当感染细菌量和毒力强，形成干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核当患者免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生型肠结核兼有上述两 种病变者称为混合性或溃疡增生型肠结核。,溃疡型肠结核,病理特点：溃疡围绕肠周组织多发生粘连。不易出血 急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔包裹性脓肿或瘘 易致肠腔狭窄。,增生型肠结核,病变局限于盲肠 大量肉芽组
3、织和纤维组织增生,（三）临床表现,多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现：腹痛排便异常腹部包块肠外结核的表现全身症状,1、腹痛,部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹。性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐诱发，排便后缓解。此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。合并肠梗阻时：可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。,2、腹泻与便秘,腹泻：多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则24次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血。腹泻、便秘交替：肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘
4、交替。便秘：多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状,3、腹部肿块,主要见于增生型肠结核也可见于溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。,4、全身症状和肠外结核的表现,溃疡型肠结核：常有结核毒血症，如午后低热，伴有盗汗，乏力，消瘦，贫血等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。增殖型肠结核 多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。,5、并发症,（1）肠梗阻：最常见，主见增生型 原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩 肠 管 粘 连（2）肠出血：少见（3）
5、肠穿孔：急性少，慢性多腹腔脓肿、瘘。,6、实验室和其他检查,（1）实验室检查 血常规：贫血，WBC正常，淋巴细胞血沉ESR：明显结核菌素试验：强阳性粪便检查 常规：糊状、少量WBC、RBC 病原：结核杆菌（+）TB-PCR检查（+）,（2）X线检查,钡餐透视 首选 结肠病变-钡剂灌肠溃疡型：激惹征象跳跃征 粘膜粗乱、边缘不整、呈锯齿状 肠腔狭窄、肠段收缩变形增生型：肠腔狭窄 肠段收缩变形 充 盈 缺 损,溃疡型肠结核 病变肠段钡剂排空很快、充盈不良，呈激惹状态，有时有钡影跳跃征,增殖型肠结核 病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息肉状充盈缺损,（3）结肠镜检查,临
6、床意义：有重要诊断价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）炎性息肉 肠腔狭窄组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌,盲肠结核:粘膜水肿，多发性溃疡。,回盲部结核:回盲瓣受累，溃疡形成，瓣口狭窄。,升结肠结核（溃疡型）,回盲部结核：溃疡为主,末端回肠结核：肉芽肿,（四）治疗原则,1、抗结核药物治疗（1）用药原则：早期、适量、规律、联合、全程。（2）联合用药：三或四联，疗程：69月（3）用药方法：同肺TB,2、对症治疗（1）休息：活动性者：卧床休息（2)饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养(3)支持治疗:给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛；纠正水、电解质与酸碱失衡
7、；不完性肠梗阻时可行胃肠减压,3、手术治疗,急性肠穿孔完全性肠梗阻肠道大量出血内科积极抢救不能止血者肠瘘内科治疗未能闭合者,预后,取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键,结核性腹膜炎,概述,定义：结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌感染引起的腹膜慢性弥漫性炎症。发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2。,（一）病因及发病机制,病因：由结核分枝杆菌感染腹膜引起。感染途径：直接蔓延为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。血行播散少见 活性肺结核，关节、骨、睾丸
8、结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。,（二）病 理,本病病理特点：渗出、黏连、干酪三型，前两型多见，渗出型最多，其次为黏连型。在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型。,渗出型：腹膜充血，水肿并有黄白色或灰白色粟粒样结节，或相互融合较大的结节或斑块。腹腔内有浆液样渗出液（纤维蛋白渗出物），呈草绿色，少数呈血性，偶见乳糜性腹水，又称腹水型。腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生，腹膜增厚。,粘连型：常以大量纤维组织蛋白沉积，肠袢相互黏连，并和腹腔内脏器粘连形成团块，肠管受压引起肠梗阻。大网膜增厚变硬，蜷缩成团块引起腹腔闭塞。腹膜、肠系膜增厚明显。可由渗出型在腹水吸收后逐渐形成；亦可
9、起病隐匿，病变缓慢发展，以黏连为主。,干酪型：特点干酪样坏死 腹腔内器官及大网膜、肠系膜、肠管之间相互粘连形成许多小房，小房内充满浑浊或脓性渗出物，同时有干酪坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、阴道及腹腔穿破，形成瘘管。多由渗出型或黏连型演变而来。最严重，并发症多。,（三）临床表现,一般起病缓慢，早期症状轻微；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主；有时起病隐匿，无明显症状，有时腹腔手术或尸解时才发现。,1、症状：（1）全身症状：结核中毒症状 发热和盗汗。低热或中度发热为主，1/3可有驰张热，少数稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或伴有粟粒型肺结核、干
10、酪样肺炎等严重结核病者。后期营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。,（2）腹痛：早期腹痛不明显，以后持续性隐痛或钝痛，少数也可无腹痛出现。部位在脐周、下腹，有时全腹。当发生肠梗阻时，可出现阵发性绞痛。,（3）腹泻与便秘：腹泻常见，34次/日。呈糊样。原因与腹膜炎所致的肠功能紊乱有关；与伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘有关。部分病人有腹泻及便秘交替。（4）可伴有腹胀。,2、体征：（1）腹部柔韧感（揉面感）是结核性腹膜炎的常见体征。腹部柔韧感：腹膜受到轻微刺激或有慢性炎症的一种表现。（2）腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；（3）中等以上
11、腹水者，叩诊有移动性浊音。,（4）腹部包块 多见于黏连型或干酪型，常位于脐周，亦可见于其它部位。肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、黏连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。,3、并发症肠梗阻多见，可有肠瘘、腹腔脓肿等形成。,4、实验室及辅助检查,（1）实验室检查：血白细胞计数一般正常，腹腔结核病灶急性扩散或干酪型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主。病程长或病变活动者，可有血色素轻度之中度下降，贫血。血沉升快，提示病变活动。PPD试验强阳性有助于本病诊断。,（2）腹水检查：腹水为渗出液，草黄色，静置后可有自然凝固块，少数可为血性，
12、偶见乳糜性。细胞数增高，以淋巴细胞为主，腹水普通信件培养一般为阴性，结核分枝杆菌培养阳性率低。,（3）腹部B型超声：可发现少量腹水，定位穿刺，鉴别腹部包块。（4）X线检查：发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。腹平片可见到钙化影。,（5）腹腔镜：适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者；禁忌证：腹膜广泛粘连者镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性,1、抗结核治疗：早期、适量、联合、规则、全程。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。2、对症治疗：放腹水，应用A糜蛋白酶。纠正水电
13、解质酸碱平衡紊乱。注意休息，增加营养。3、手术治疗：并发急性肠穿孔、完全肠梗阻、抗结核治疗不能闭合的肠瘘时，应手术治疗，术后继续抗结核治疗。,（四）治疗原则,护理,（一）护理评估 1、健康史 2、身体状况 症状：腹痛 体征：压痛、腹膜刺激征、揉面感 3、实验室及其他检查 4、心理-社会状况：焦虑、悲观、绝望,（二）护理诊断,1、腹痛：与TB杆菌感染肠壁或腹膜、肠痉挛、肠蠕动增加、肠梗阻有关2、腹泻：与TB杆菌感染肠道或腹膜引起肠功能紊乱有关3、营养失调：与TB杆菌感染导致毒血症状、胃肠功能紊乱有关4、焦虑：与病程长且迁延反复发作有关5、潜在并发症：肠梗阻 肠穿孔 肠瘘 腹腔脓肿有关6、知识缺乏
14、：缺乏TB病及其预防及治疗的相关知识,（三）护理措施,1.休息与活动：嘱病人卧床休息，减少活动，以降低代谢，减少毒素的吸收。2.加强营养供给：（1）饮食的营养供给：应给予高热量、高蛋白、高维生素而又易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。与病人及家属共同制定饮食计划，提供舒适的进食环境，促进病人食欲，保证营养摄入。腹泻明显的病人应少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物，以免加快肠蠕动。肠梗阻的病人应禁食，并给予静脉营养。,（2）静脉营养：严重营养不良者应协助医生进行静脉营养治疗，以满足机体代谢需要。定期对病人进行营养状况监测，以了解营养改善状况，确实保证营养的供给。,3、病情观察严
15、密观察腹痛的性质、特点，正确评估病程进展状况。监测病人的排便情况、伴随症状及全身情况及粪便的化验检查结果。有无肠梗阻 肠穿孔 肠出血等并发症的发生,4、对症护理 腹痛：严密观察腹痛的性质、特点，正确评估病程进展状况。如病人疼痛突然加重，压痛明显，或出现便血等应及时报告医师并积极配合采取抢救措施。当病人出现腹痛症状时，护理人员可与病人多交流，分散其注意力，以提高疼痛阈值，使疼痛感减轻；或采用热敷、按摩、针灸方法，缓解疼痛；根据医嘱给病人解痉、止痛药物；对肠梗阻所致疼痛加重者，应行胃肠减压。,4、对症护理 腹泻：监测病人腹泻的次数、性状伴随症状及全身情况，有无水电解质紊乱等。对腹泻的病人指导其选择
16、恰当的饮食，注意腹部保暖，加强肛周皮肤的护理。,5、用药护理 抗结核化学药物：介绍其重要性，并坚持早期、适量、联合、规则、全程的原则。可帮助病人制定一个却实可行的用药计划，以免漏服。给予解痉、止痛药物：向病人解释药物的作用和可能出现的不良反应，如阿托品可松弛肠道平滑肌缓解腹痛，但由于同时抑制唾液腺的分泌，可出现口干现象，应嘱病人多饮水，以解除不适。,6、心理护理由于结核毒血症状，以及腹痛、腹泻等不适，加之病程长，需长期服药，病人易产生焦虑情绪。护理人员应多与病人交谈，介绍有关肠结核和结核性腹膜炎的相关知识，说明只要早期、合理、足量应用抗结核药物，症状可以逐渐缓解和治愈。指导病人掌握放松的技巧，
17、改变生活方式，保持轻松愉快的心情，以缓解紧张、焦虑。,（五）健康教育,疾病知识指导：向病人及家属解释有关病因。生活指导：加强身体锻炼、合理营养、生活规律、劳逸结合，保持良好心态，以增强抵抗力。用药指导：指导病人坚持按医嘱服药，不要自行停药，同时注意药物的不良反应，定期复查，及时了解病情变化。预防指导：指导病人及家属有关消毒、隔离等知识，防止结核菌的传播，如注意个人卫。,小结,肠结核、结核性腹膜炎均由结核杆菌引起。肠结核的典型表现为全身结核毒性症状、腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块等，好发于回盲部。结核性腹膜炎表现为全身结核毒血症状、腹痛、腹泻与便秘、腹胀等，腹壁有柔韧感。X线胃肠钡餐造影检查对肠结核有重要意义，结肠镜活组织检查可确诊。治疗主要措施均为抗结核化学药物治疗。,谢谢！,
