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1、手部神经损伤观察与护理,骨科 潘登峰,目的要求,熟悉手部神经损伤的检查和诊断方法,掌握手部神经损伤的临床表现,熟悉手部神经损伤的治疗原则,掌握手部神经损伤的护理,手是人体上最有特色的器官之一,应用解剖（细小灵活的手内肌,丰富的神经支配）,手内肌：内侧群、中间群、外侧群支配神经：桡神经(Radial nerve)正中神经(Median nerve)尺神经(Ulnar nerve),正中神经和尺神经,能从事精细运动，无可替代，但容易受伤，神经损伤影响较大,神经损伤检查与诊断,检查 肌电图检查诊断 外伤史，依据损伤的部位，手部感觉丧失的区域及各手指运动的瘫痪情况，能够明确诊断,骨科临床检查-桡神经损
2、伤,检查要点及注意事项：有无明显垂腕有无前臂伸肌群萎缩有无肱三头肌萎缩注意区分桡神经损伤节段：近端、中段、远端,骨科临床检查-桡神经损伤,对腕关节和指间关节伸肌进行试验：嘱咐患者屈肘腕关节自然下垂，握住腕关节，先让患者背伸手指，然后伸腕，并向手指和手腕施压，若肌力减弱则为阳性,骨科临床检查-桡神经损伤,对旋后肌进行试验：必须伸展肘关节以消除肱二头肌的旋转动作，医生施加反作用力的同时让患者转动手部，反掌力缺失表示旋后肌管处损伤，并检查旋后肌管处是否有压痛,骨科临床检查-桡神经损伤,对肱三头肌进行试验 伸展肩关节，并首先在承受中立的情况下伸展肘关节，然后在承受阻力的情况下伸展，肱三头肌无力表示中肱
3、部损伤，或不完全高位损伤；肱三头肌肌力完全丧失表示高位（臂丛）损伤,骨科临床检查-桡神经损伤,对神经支配区域的感觉障碍进行试验：用针刺患者桡神经支配区域皮肤，若仅限于手部皮肤的感觉障碍则说明损伤在肘部以下。仔细分析运动和感觉障碍可精确定位损伤位置,骨科临床检查-尺神经损伤,检查要点及注意事项：小指不自主外展小鱼肌萎缩皮肤溃疡、指甲易折及其他皮肤营养变化,骨科临床检查-尺神经损伤,检查：检查是否存在任何骨间肌萎缩：尺神经支配所有骨间肌，第一背侧骨间肌总是第一被明显累及，第一指底间隙背侧的皮肤凹陷通常也最引人注目,骨科临床检查-尺神经损伤,弯屈、伸展肘关节实验：通过来回弯屈、伸展肘关节，检查神经通
4、过内上髁时是否存在异常活动度，如果可触摸到神经于內上髁上弹动，则可诊断为创伤性尺神经炎（继发于组织缺失，丧失固定）,骨科临床检查-尺神经损伤,尺神经体表触摸检查：于內上髁处捻动尺神经，并向远端追踪至尺侧腕屈肌下，再于尺侧腕屈肌外侧触摸尺神经，并向远端追踪至尺管，观察沿途有无压痛和感觉异常敏感,骨科临床检查-尺神经损伤,夹纸试验：（1）骨间肌测试：让患者环指和小指夹一张纸，手指必须完全伸直，夹紧纸并予以逐渐加强的对抗力，若所以夹持纸片很易抽出，该试验为阳性,骨科临床检查-尺神经损伤,夹纸试验：（2）测试拇收肌（froment实验）：要求患者由拇指和示指侧面捏紧一张纸，检查者试图将纸抽出，如果患者
5、拇收肌麻痹就会出现拇指在指间关节处弯曲，与健侧相比更易察觉,骨科临床检查-尺神经损伤,测试尺侧腕屈肌：患者屈腕并对抗检查者伸腕的外力，感觉患者尺侧腕屈肌肌腱的力量及收缩情况,骨科临床检查-尺神经损伤,测试指深屈肌：该肌只有尺侧为尺神经所支配，夹住小指中节指骨，要求患者屈曲远端指间关节，检查者对抗其屈曲并记录对抗力，如果丧失对抗力则提示损伤位于肘部或以上,骨科临床检查-正中神经损伤,检查：检查神经支配区域肌肉萎缩情况：大鱼际萎缩，拇指可能会和手掌处于同一水平面上（猿手）示指肌肉萎缩、指甲开裂及其他一些营养相关的改变,骨科临床检查-正中神经损伤,祈祷手试验：骨间前神经损伤或肘关节及其以上正中神经损
6、伤时，可能出现前臂一侧萎缩，示指处在一个拉伸的状态，呈“祈祷姿势”,骨科临床检查-正中神经损伤,旋前圆肌测试 伸肘，在患者做抗阻力旋前动作时感受该肌肉的收缩情况，抵抗减弱提示肘关节或其以上的损伤，旋前圆肌狭窄综合症可伴随旋前圆肌疼痛和压痛症状,骨科临床检查-正中神经损伤,正中神经骨间前神经束测试：抵住拇指近端指骨，嘱咐患者做远端指间关节屈指动作，来检查拇长屈肌和示指深屈肌肌力，若肌力减弱提示骨间前神经束损伤,骨科临床检查-正中神经损伤,拇短展肌测试：嘱咐患者抬起拇指，检查者对其阻挡，观察患者抵抗力的大小，观察肌肉体积和形状，并与健侧相对比,骨科临床检查-正中神经损伤,感觉检查：针刺正中神经支配
7、区域，检测有无感觉减退情况,正中神经损伤临床表现,拇指对掌、指功能受限 拇指处于手掌桡侧，形成“猿形手”畸形，拇指不能外展，不能对掌及对指。由于解剖的变异，在某些正中神经完全伤断的病例中，由于尺神经的代偿，拇指掌侧外展运动可不完全丧失，少数病例也有表现正常者,神经损伤感觉障碍,正中神经拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍，手掌骨侧半、拇、食、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远的感觉障碍,尺神经损伤临床表现,运动：（1）在肘上损伤时，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第
8、3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷环指、小指有爪状畸形（2）臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手,神经损伤感觉障碍,尺神经手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失,桡神经损伤临床表现,桡神经损伤时，各伸肌属广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪。故出现腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，前臂有旋前畸形，不能旋后，拇指内收畸形,神经损伤感觉障碍,桡神经腕部以
9、下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧3个半手指近侧指间关节近端的感觉障碍,治疗原则：手术治疗,一、手部神经损伤，只要条件允许，应争取期修复二、正中神经损伤后拇指失去对掌、外展能力，严重影响手功能，应争取期修复神经。神经无法修复时应期作拇指对掌成形术。正中神经的其余分支均为感觉支，支配桡侧三个半手指。断裂时直接吻合效果好，有较大缺损时可作神经移植术，效果亦较好三、尺神经手术时应分别分离出两端的感觉、运动支，将性质相同的神经作吻合，手掌区尺神经运动支可单独损伤，仅表现为爪形手，手内肌萎缩，手指不能内收外展，而感觉正常。单纯运动支吻合后，效果也较好，无法修复的尺神经损伤，可作手内肌成形术，改善手的功能
10、,术后处理,术后外固定制动针对性使用扩血管，营养神经药物；外伤应全身应用抗生素预防感染，肌注破伤风抗毒素，术后定期换药，2周拆线，尽早功能锻炼，辅以理疗,护理,心理护理饮食指导术后密切观查，抬高患肢，使患肢略高于心脏水平，以利于血液循环，减轻患肢肿胀疼痛护理：由于手部神经支配丰富，常感觉不同程度的疼痛，遵医嘱给予止痛药,护理,拆除固定后应尽可能进行功能锻炼，并辅以物理治疗。功能锻炼和局部的物理治疗对于促进神经再生和防止肌肉萎缩有一定作用神经功能的恢复对手的功能十分重要。在手部感觉未恢复之前，应特别注意对伤肢加以保护，以免烫伤或冻伤，一旦发生则伤口难以愈合,出院指导,神经损伤患者，3周时进行肌电图检查，此后间隔3个月复查1次，观察神经功能恢复情况。同时测试患指的感觉和运动情况,谢谢！,
