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1、三甲医院评审临床科室检查重点临床科室检查重点 一、评审材料建档情况。 二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。 三、病历书写质量。 四、不良事件范围及报告流程。 五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查流程。 六、对住院超过30天患者的管理与评价。 七、输血管理。 临床科室检查流程 一、各参加早交班 二、人员访谈： 1. 科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。 2. 医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各12人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。 3. 患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士
2、，诊疗方案及部分健康教育内容。 三、资料审查： 1. 科室建档情况 2. 医疗质量与安全质控小组活动记录本 1 3. 交接班记录本 4. 疑难病例讨论记录本 5. 死亡病例讨论记录本 6. 术前病例讨论记录本 7. 危急值登记本 8. 临床路径病例记录本 9. 不良事件上报表 10.业务学习记录本 11.医院感染管理质量持续改进记录本 12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表 14.非计划再次手术上报表及科内评价分析 以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内。 四、现场查看： 1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室
3、医护人员操作情况。 2. 病历质量：按照临床科室绩效考核方案进行。 五、运用追踪检查法进行下列追踪 1. 追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有2 无培训制度及落实情况。 2. 追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录。 3. 追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人调阅该病人的住院病历核实不良事件的处理情况询问医护人员相关制度的知晓率。 4. 追踪检查：住院时间超过30天管理：从住
4、院时间超过30天上报表中抽取一例病人 调阅病历 核查是否有大查房记录 询问医护人员相关制度要求。 5. 追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名 核查是否有分析整改是否上报 询问医护人员相关制度规定。 6. 追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者查病历看输血指征是否合理病历中是否有记载输血是否签订知情同意书 输血前是否有相关检查输血后是否有评价输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 输血时间与医嘱时间追至输血科输血申请单是否合理申请者是否符合资质及分级要求。 7. 追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培训。 3
