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1、1,1,阴道试产失败后剖宫产相关问题的探讨,暨南大学附属第一医院妇产科肖小敏，李莉平，张碧云,2,2,头位阴道试产的选择,头盆评分:*头盆两项评分(骨盆及胎儿)试产前进行评分8分:正常头盆关系，多能经阴道分娩7分:临界值6分者:交待情况，在知情同意后阴道试产头位分娩四项评分试产过程产程进展缓慢、或产程进入活跃期评分 12分：绝大多数能阴道分娩评分 10分：可继续试产评分10分：绝大多数需要剖宫产,3,3,头位分娩考虑剖宫产术,重度头盆不称：头盆两项评分评分6分骨盆明显畸形：骨盆左斜径与右斜径相差2cm以上胎儿畸形无法从阴道娩出者严重胎头位置异常，如胎头高直后位、前不均倾位、额位、骸后位等,4,
2、4,试产过程临床观察及处理,子宫收缩力：分娩原动力，可用药物纠正的因素协调性宫缩乏力促宫缩：人工破膜、缩宫素不协调性宫缩乏力强镇静剂：哌替啶或安定产程进展 是判断能否成功阴道分娩的重要指标胎头衔接：衔接不良警惕异常分娩的发生潜伏期延长*活跃期及第二产程异常*,5,5,试产失败的判断及处理,前提：充分阴道试产和积极处理，宫缩调整正常试产时间：潜伏期：试产4-6小时 活跃期：试产2-4小时 活跃晚期或第二产程：试产1-2小时临床表现：产程无明显进展出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂等征象处理：宫口开全，双顶径坐骨棘平面以下阴道助产双顶径在坐骨棘平面以上剖宫产,6,6,试产失败后剖宫产对产妇的影响,产程较长
3、，疲劳、子宫收缩乏力、电解质紊乱感染子宫下段损伤：娩头困难-胎头位置异常或胎头深陷软产道受压-导致软组织水肿而容易撕裂周围脏器的损伤：出现胎儿窘迫、先兆子宫破裂征兆等，紧急处理过程易损伤周围脏器产后出血：原因是子宫收缩乏力和软产道裂伤,7,7,试产失败后剖宫产对胎儿的影响,胎儿代谢性酸中毒、新生儿窒息发生的机率增加胎儿产伤：胎头过低胎头在产道内受压迫时间过长，导致胎儿颅内出血取头困难也增加胎儿骨折及神经损伤的机会感染：胎膜早破或产程延长，则胎儿感染的机会也相应增大,8,8,剖宫产术前处理,纠正产妇水及电解质平衡的紊乱预防感染*新生儿复苏准备:准备新生儿复苏的一切设备和药品联系新生儿科医生到场处
4、理新生儿；开腹前再听一次胎心音，了解胎儿情况开腹前再次行肛查或阴道检查了解产程进展,排除个别产妇由于产力的增强或胎头位置的转变而可阴道分娩者进行不必要的剖宫产,9,剖宫产的术中处理,子宫切口的选择及延长*娩出胎头困难的处理*胎位异常剖宫产时注意事项*子宫切口撕裂的处理*子宫收缩乏力性出血的治疗*泌尿系统损伤的防治*,10,thank you,11,子宫切口的选择及延长,子宫下段横切口：位置选择，一般取胎头最大经线所在水平为宜；若胎头偏大、嵌入较深，子宫下段横切口宜略偏低，但距膀胱不应小于1.5cm子宫上下段纵切口胎儿大、胎头低深，估计需牵拉胎足娩胎儿的病例.注意:应先切开子宫下段，再向上剪开子
5、宫体部横切口的延长:将横切口两侧角处向上作与横切口近似垂直的弧形切口约1.5-2 cm(|_|)；尽量避免采用“”形在横切口中央向上切开子宫前壁以延长切口，以免伤口愈合不良,11,12,娩出胎头困难的处理,当切口下为胎颈时，说明胎头深陷骨盆向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动，注意用力须均匀，避免锁骨骨折助手经阴道上推胎头牵拉胎足，以臀牵引方式娩出胎儿。研究：行臀牵引术较经阴道上推胎头能更快地娩出胎头，新生儿窒息率较低。注意防新生儿骨折，选择子宫上下段纵切口产钳助娩胎头枕后位、胎头深嵌骨盆者；产钳放置方向朝向骨盆腔，胎儿娩出的顺序为下颌、口、鼻、额、顶及枕部,12,13,胎位异常剖宫产时注意事项,
6、胎头高直位*前不均倾位*面先露：胎头极度仰伸困难：*梗阻性难产子宫下段菲薄撕裂胎儿颜面肿胀、甚至发生会厌水肿处理：向上牵拉胎肩，使胎头从盆腔内松动骸前位：用食指钩住胎儿口协助胎头俯屈出生后要加强新生儿的护理,13,14,子宫切口撕裂的处理,子宫切口撕裂可下延达阴道、侧方至阔韧带处理：迅速用卵圆钳钳夹撕裂缘，辨清撕裂部位断裂血管单独缝扎从撕裂口远端外0.5-1cm处进针缝合防止局部断裂血管回缩漏缝造成继发血肿如撕裂顶端不易暴露，可从暴露处开始缝合，顺缝线作牵引找到撕裂口顶端阔韧带血肿打开阔韧带前后叶，缝合或压迫止血，注意避免损伤输尿管,14,15,15,促进子宫收缩:按摩子宫,应用宫缩剂检查是否
7、存在撕裂伤或阔韧带血肿保守性手术治疗:应用压迫缝扎术（B-Lynch)结扎子宫动脉上行支或髂内动脉宫腔填塞止血：水囊压迫 子宫切除术(包括次全和全切术)对于保守治疗无效者,子宫收缩乏力性出血的治疗,16,泌尿系统损伤的防治,膀胱损伤：分两层用2-0或3-0可吸收线缝合第一层连续缝合粘肌层，尽量不穿透粘膜层第二层缛式缝合浆肌层密封效果禁用丝线缝合膀胱粘膜，诱发膀胱结石修补术后应停留尿管7-10天损伤输尿管原因：急性出血盲目缝扎结扎或误伤预防：急性出血时，卵圆钳夹持出血或用手指指压出血，辨清局部解剖后缝扎高度怀疑输尿管受损时，请泌尿外科医生,16,17,17,头位分娩评分表,18,骨盆狭窄的诊断标
8、准,18,19,19,潜伏期延长处理,潜伏期延长倾向（6h-8h）者，及早处理应用强镇静剂-研究表明：85%自然进入活跃期10%的产妇宫缩将停止5%产妇宫缩无明显改善，需应用缩宫素应用缩宫素促进子宫收缩,20,20,活跃期异常的处理,阴检：严重头盆不称或胎头位置异常剖宫产加强宫缩宫缩乏力者，缩宫素或人工破膜枕横位或枕后位：改变产妇体位胎儿脊柱同侧卧位徒手旋转胎头宫口开大6-7 cm后活跃晚期胎头下降延缓或停滞中骨盆或出口？双顶径未达坐骨棘水平剖宫产达到或超过坐骨棘水平适当加强宫缩,21,21,预防性应用抗生素,根据抗菌药物临床使用指导原则,外科手术预防性用药原则:术前30分钟-2小时内给药，目
9、的:手术过程血及局部组织有效抗菌药物浓度足以杀灭入侵细菌抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时手术中给第二剂抗菌药物的指征：手术时间超过3小时失血量大（大于1500毫升）,22,22,预防性应用抗生素,目前临床上普遍存在的问题是：术前不用药，只在术后用药；大量研究表明，术前开始用药的预防效果远优于单纯术后用药者用药的时间过长且不规范手术预防性用药时间长达72小时甚至更长，增加患者的经济负担每天抗生素的总量并未根据药物半衰期分次应用，每天通常只用一次药，而一次用药的剂量又偏大血药浓度不稳定效果不好，还增加不良反应的发生率和诱
10、发临床耐药菌的出现,23,胎头高直位,高直前位充分试产（骨盆、胎儿、产力）高直后位一经确诊应行剖宫产术困难：*胎头高浮，被阻于骨盆入口子宫下段过度延伸菲薄撕裂胎头受压及取头困难新生儿窒息、颅内出血处理：下段切口略高一些，先推宫底胎儿枕部达切口处再手取胎头同时用左手上拉切口上缘上剖宫产产钳助产,23,24,胎头高直位,24,25,面先露（颏前位),25,26,前不均倾位,前不均倾位一般以剖宫产结束分娩困难：*胎儿前肩抵于耻骨联合上，上肢易脱出切口胎头侧屈加重取头困难易引起子宫下段切口撕裂，产后出血处理：用力抵住胎肩，朝子宫底方向推送，使胎头侧屈得到纠正，防止前臂脱出必要时可用左手食指钩住胎儿口，
11、使之转向前方，以枕后位方式娩出胎头,26,27,胎头不均倾位,27,28,宫缩剂的应用,缩宫素静滴（避免未经稀释应用）或子宫肌肉注射用量：一般不超过40IU，受体饱和后无效前列腺素F2衍生物-欣母沛（首选）0.25mg子宫肌注射，3分钟起效，可15分钟重复应用，最大剂量2mg前列腺素E衍生物（米索前列醇）600g口服或直肠给药，平均6.7分钟起效钙剂：维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩；与前列腺素衍生物联用协同促进宫缩,28,29,29,水囊压迫止血法,应用特制Bakri囊、胃食管气囊、甚至自制水囊 适应症：宫腔创面广泛渗血，缩宫素无效者方法：将含100-300ml温水的水囊放入子宫腔，再缝合子
12、宫切口，观察出血量*术后的观察和处理：观察阴道及引流管出血量及宫底高度，次/30监测体温：次/2小时，记录尿量：次/1小时应用广谱抗生素3天持续静滴小剂量oxytocin以维持子宫收缩,30,30,水囊压迫止血法,3、取出水囊：时间：血止6-8小时(12-24小时)，观察无活动性出血，在产妇全身情况稳定，血容量补足后产妇应空腹，以防万一需要急诊手术先放空囊液，但先不取囊，等待30分钟，继续应用缩宫素促进子宫收缩若无出血即可将囊取出，停用缩宫素若在放液过程或取囊过程出现在出血可重新再应用水囊压迫止血,31,31,水囊压迫止血,32,32,FIGO,水囊压迫止血,33,33,B-Lynch缝合压迫法,效果：30例宫缩乏力有生命危险的严重产后出血处理后出血情况明显减轻甚至停止结论：可作为子宫全切术前处理产后大出血的一种简单有效的方法,34,34,FIGO,B-Lynch缝合压迫法,35,35,FIGO,B-Lynch缝合压迫法,36,36,FIGO,B-Lynch缝合压迫法,37,37,FIGO,B-Lynch缝合压迫法,38,38,FIGO,B-Lynch缝合压迫法,
