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1、动火安全作业票 编号： 动火安全作业票 HSE-01-04-26-C01 第一联.申请单位 申请单位 装置或区域 介质 作业内容 风险辨识 1 2 3 4 5 6 动火设备管道危险物料进入 动火设备管道内有可燃物料 施工单位 作业部位 作业时间 相关单位 动火种类 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 风险削减措施 确认 将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格 动火点周围排污井漏可燃介质 动火点半径15米内污水井地漏封死盖严 动火点周围空间环境有可燃物 动火点10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业 动火作业时有可燃物排放
2、 附近设备管道泄漏可燃物料 30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体 将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测 中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票 受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票 生7 动火监护人管理风险 产8 受限空间动火发生意外事故 风9 高处动火发生意外事故 险 10 发生意外着火 2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施 动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg灭火器 台 动火时需要用水喷淋保护 经过专业技术小组进行风险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发 11 特级动火作业 其它风险及削减措施： 申请单位
3、作业负责人签字： 1 动火点火花飞溅 在动火点处设置隔离屏 2 火花高处飞溅到设备、阀门上 用防火布隔离，防止火花飞溅 3 动火点易发生坠落 在动火点搭设临时作业平台 4 作业场所发生意外泄漏 立即停止动火，消灭一切火源 5 动火点上方有坠落物坠落 清除坠落物或转移动火地点 作6 气瓶安全距离不够 业风7 电焊作业触电 险 8 逃生通道不畅 9 个体劳动防护用品不全 乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米 电焊工穿戴使用防护用品，电焊回路线应接在焊件上，二次线绝缘完好 紧急疏散通道保持畅通 安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安
4、全带 逃生器 耳塞；其它： 施工单位作业负责人签字： 其它风险及削减措施： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名 工种 是否持证 作业人员 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位领导意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位负责人意见： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 1、 风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、
5、分析报告单由申请单位粘贴在第一联 3、 本作业票保存期为一年 编号： 动火安全作业票 HSE-01-04-26-C01 第二联.作业人员 申请单位 装置或区域 介质 作业内容 风险辨识 1 2 3 4 5 6 动火设备管道危险物料进入 动火设备管道内有可燃物料 施工单位 作业部位 作业时间 相关单位 动火种类 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 风险削减措施 确认 将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格 动火点周围排污井漏可燃介质 动火点半径15米内污水井地漏封死盖严 动火点周围空间环境有可燃物 动火点10米范围内及动火点下方严禁
6、可燃溶剂清洗或喷漆作业 动火作业时有可燃物排放 附近设备管道泄漏可燃物料 30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体 将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测 中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票 受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票 生7 动火监护人管理风险 产8 受限空间动火发生意外事故 风9 高处动火发生意外事故 险 10 发生意外着火 2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施 动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg灭火器 台 动火时需要用水喷淋保护 经过专业技术小组进行风险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发 11
7、 特级动火作业 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 1 动火点火花飞溅 在动火点处设置隔离屏 2 火花高处飞溅到设备、阀门上 用防火布隔离，防止火花飞溅 3 动火点易发生坠落 在动火点搭设临时作业平台 4 作业场所发生意外泄漏 立即停止动火，消灭一切火源 5 动火点上方有坠落物坠落 清除坠落物或转移动火地点 作6 气瓶安全距离不够 业风7 电焊作业触电 险 8 逃生通道不畅 9 个体劳动防护用品不全 乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米 电焊工穿戴使用防护用品，电焊回路线应接在焊件上，二次线绝缘完好 紧急疏散通道保持畅通 安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气
8、体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 施工单位作业负责人签字： 其它风险及削减措施： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名 工种 是否持证 作业人员 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位领导意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位负责人意见： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 1、 风险辨识及
9、削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、 分析报告单由申请单位粘贴在第一联 3、 本作业票保存期为一年 编号： 特级动火安全作业票 HSE-01-04-26-C01 第三联.监护人员 申请单位 装置或区域 介质 作业内容 风险辨识 1 2 3 4 5 6 动火设备管道危险物料进入 动火设备管道内有可燃物料 施工单位 作业部位 作业时间 相关单位 动火种类 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 风险削减措施 确认 将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格 动火点周围排污井漏可燃介质 动火点半径15米内污水井地漏封死盖严 动火点周围空
10、间环境有可燃物 动火点10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业 动火作业时有可燃物排放 附近设备管道泄漏可燃物料 30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体 将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测 中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票 受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票 生7 动火监护人管理风险 产8 受限空间动火发生意外事故 风9 高处动火发生意外事故 险 10 发生意外着火 2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施 动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg灭火器 台 动火时需要用水喷淋保护 经过专业技术小组进行风
11、险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发 11 特级动火作业 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 1 动火点火花飞溅 在动火点处设置隔离屏 2 火花高处飞溅到设备、阀门上 用防火布隔离，防止火花飞溅 3 动火点易发生坠落 在动火点搭设临时作业平台 4 作业场所发生意外泄漏 立即停止动火，消灭一切火源 5 动火点上方有坠落物坠落 清除坠落物或转移动火地点 作6 气瓶安全距离不够 业风7 电焊作业触电 险 8 逃生通道不畅 9 个体劳动防护用品不全 乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米 电焊工穿戴使用防护用品，电焊回路线应接在焊件上，二次线绝缘完好 紧急疏散通道保持
12、畅通 安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 施工单位作业负责人签字： 其它风险及削减措施： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名 工种 是否持证 作业人员 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位领导意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位负责人意见： 年 月 日 时 分
13、 申请单位作业负责人签字： 注： 1、 风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、 分析报告单由申请单位粘贴在第一联 3、 本作业票保存期为一年 编号： 特级动火安全作业票 HSE-01-04-26-C01 第四联.作业所在区域或岗位 申请单位 装置或区域 介质 作业内容 风险辨识 1 2 3 4 5 6 动火设备管道危险物料进入 动火设备管道内有可燃物料 施工单位 作业部位 作业时间 相关单位 动火种类 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 风险削减措施 确认 将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格 动火点周围排污井漏
14、可燃介质 动火点半径15米内污水井地漏封死盖严 动火点周围空间环境有可燃物 动火点10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业 动火作业时有可燃物排放 附近设备管道泄漏可燃物料 30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体 将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测 中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票 受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票 生7 动火监护人管理风险 产8 受限空间动火发生意外事故 风9 高处动火发生意外事故 险 10 发生意外着火 2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施 动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 k
15、g灭火器 台 动火时需要用水喷淋保护 经过专业技术小组进行风险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发 11 特级动火作业 其它风险及削减措施： 申请单位作业负责人签字： 1 动火点火花飞溅 在动火点处设置隔离屏 2 火花高处飞溅到设备、阀门上 用防火布隔离，防止火花飞溅 3 动火点易发生坠落 在动火点搭设临时作业平台 4 作业场所发生意外泄漏 立即停止动火，消灭一切火源 5 动火点上方有坠落物坠落 清除坠落物或转移动火地点 作6 气瓶安全距离不够 业风7 电焊作业触电 险 8 逃生通道不畅 9 个体劳动防护用品不全 乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米 电焊工穿戴使用防护用
16、品，电焊回路线应接在焊件上，二次线绝缘完好 紧急疏散通道保持畅通 安全帽 护目镜 防飞溅面罩 防护鞋 便携式气体检测仪 自背式空气呼吸器 焊工头盔 手套 安全带 逃生器 耳塞；其它： 施工单位作业负责人签字： 其它风险及削减措施： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 姓名 工种 是否持证 作业人员 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。 施工单位领导意见： 年 月 日 时 分 申请单位部门负责人意见： 年 月 日 时 分 完工验收时间： 年 月 日 时 分 相关单位意见： 年 月 日 时 分 申请单位负责人意见： 年 月 日 时 分 申请单位作业负责人签字： 注： 1、 风险辨识及削减措施确认人在实施项画，在未实施项画 2、 分析报告单由申请单位粘贴在第一联 3、 本作业票保存期为一年
