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1、胺,碘,酮,所,致,甲,状,腺,功,能,异,常,诊,断,监,测,与,处,理,Diagnosis,monitoring and management of thyroid dysfunction induced by amiodarone,C,O,N,T,E,N,T,S,01,胺,碘,酮,药,理,学,特,性,02,对,甲,状,腺,功,能,的,影,响,03,诱发甲状腺功能减退症,04,诱发甲状腺功能亢进症,05,临,床,处,理,要,点,01,胺,碘,酮,药,理,学,特,性,胺碘酮的化学结构特点,苯丙呋喃衍生物，,有亲脂、,亲水基团，其结构,类似甲状腺激素,含两个碘原子，,分子量的,37.5%,，,
2、10%,可解离,成游离碘,常用量为,100,600mg/d,有机碘,75mg/200mg,胺碘酮,可脱碘,10%,，,约,3,22mg,游离碘,世卫组织推荐摄碘,150ug-300ug/,人,日，,高出,20-145,倍,胺碘酮的代谢特点,口服,静脉,达峰时间（,Tmax,）,2.5-5,小时,15-30,分钟,半衰期（,T1/2,）,20-100,天,最短可在数小时之内,生物利用度,50%,蛋白结合率,67%-98%,67%-98%,组织分布,肺、肝、肾、心、脂肪等,肺、肝、肾、心、脂肪等,组织蓄积,脂肪,脂肪,代谢,/,代谢产物,肝脏,/,去乙胺碘酮,肝脏,/,去乙胺碘酮,排泄,胆汁、粪便
3、，肾排泄极少,胆汁、粪便，肾排泄极少,02,对,甲,状,腺,功,能,的,影,响,胺碘酮对甲状腺激素水平的影响,甲状腺暴露于超高浓度的碘环境中，,对碘和激素代谢调整显著,约,15-20%,的患者出现甲状腺功能异常,甲状腺功,能改变,急性效应,(,3,个,月,),慢性效应,(,3,个,月,),急性效应（,3,个月）,甲状腺功能正常者服用胺碘酮后,T3,水,平很快下降，游离,T4,、,rT3,和,TSH,水,平升高,血,TSH,水平变化最早，,24,和,48h,后分,别升高,39,和,65,，,10,天后仍是基,线水平的,2.7,倍,总,T4,和游离,T4,水平在第,5,天达到高峰。,反,T3,水平
4、在第,1,天也升高，,T3,水平很,快显著降低，比基线水平低,19,慢性效应（,3,个月）,甲状腺功能达到稳态有些激素水平持,续改变,TSH,水平在,12,周后常恢复正常,TT4,和,FT4,以及反,T3,水平将维持在正常,上限，或轻度升高，,T3,水平将持续,维持在正常低限,TT4,和,FT4,水平稍有升高应视为甲状腺,功能正常，因为,T3,水平还保持在正常,低限,甲状腺激素,急性效应（,3,个月）,慢性效应（,3,个月）,T4,和游离,T4,升高,50,比基线水平升高,20,40,T3,降低,15,20,，仍在正,常低限,仍降低,20,，保持在正常低限,反,T3,升高,200%,仍升高,1
5、50%,TSH,升高,20,50,，通常,20mU/L,，一过性,正常,胺碘酮对甲状腺功能正常者甲状腺功能的影响,03,诱,发,甲,状,腺,功,能,减,退,症,自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险因素,持续甲减患者中,70,抗甲状腺抗体阳性,无自身免疫性甲状腺炎时，胺碘酮致甲减是自限性,甲状腺激素,急性效应（,3,个月）,慢性效应（,3,个月）,T4,和游离,T4,升高,50,比基线水平升高,20,40,T3,降低,15,20,，仍在正,常低限,仍降低,20,，保持在正常低限,反,T3,升高,200%,仍升高,150%,TSH,升高,20,50,，通常,20mU/L,，一过性,正常,胺碘酮对甲状腺
6、功能正常者甲状腺功能的影响,流行病学,甲减多发生于碘摄入充分的地区，而甲亢多发生于碘缺,乏地区,英国,Worcester,地区（碘摄入量丰富）,服用胺碘酮甲减,发生率为,22,，,甲亢发生率分别为,2,意大利,Tuscany,地区（低碘摄入）,发生率为,5,，,甲亢发,生率,9.6%,荷兰（碘摄入量适中）,甲减和甲亢的发生率分别为,6.9%,和,12.1%,?,服用胺碘酮后持续甲减患者中,70%,抗甲状腺抗体阳性,?,停用胺碘酮,24,月后甲状腺功能恢复正常中,90%,的甲状腺抗体阴性,?,“亚临床”自身免疫性甲状腺炎患者，,71%,服用胺碘酮后会出现甲减,?,自身免疫性甲状腺炎是最常见的危险
7、因素,?,女性比男性更易患甲减（,1.5:1,）,胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素,有研究发现,?,在胺碘酮治疗之前基础,TSH,水平升高,?,甲减者基础,TSH,水平为,5.6mU/L,?,甲状腺功能保持正常者为,3.9mU/L,?,胺碘酮每日剂量及其血清浓度在出现甲减者和甲状腺功能正常者没有差别,?,胺碘酮的累积剂量与胺碘酮导致的甲减不相关,胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的危险因素,胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的临床表现,胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗,1,甲状腺素替代治疗，,从低剂量（,25-50,ug/d,）开始,2,3,4,6,周后复查,TSH,，,逐渐加大甲状腺素,量，直至,TSH
8、,水平,恢复正常,胺碘酮致甲减所需,甲状腺素剂量高于,其他甲减患者,(256 ug/d vs,136ug/d),，,可能,与垂体内,T3,生成减,少有关，因为垂体,内的脱碘酶受抑制,4,无自身免疫性甲状,腺炎时，胺碘酮致,甲减是自限性，在,甲状腺素替代治疗,6,12,周后重新评,价甲状腺功能,胺碘酮诱发甲状腺功能减退症的治疗,04,诱,发,甲,状,腺,功,能,亢,进,症,碘缺乏地区更常见,，甲状腺肿和潜在,Graves,病者高发,甲亢突然出现，前,2,3,个月甲状腺功能正常,甲亢时常无心悸和心动过速，房颤复发也提示有出现甲亢的可能性,碘缺乏地区更常见，多,发性甲状腺肿和潜在,Graves,病在
9、碘负荷后,出现甲亢。甲状腺素合,成和释放增多引起,碘丰富地区更常见，药,物导致甲状腺炎，常无,潜在甲状腺疾病。已合,成甲状腺激素从损伤的,甲状腺滤泡释放入血,1,型,2,型,胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症的临床表现,?,甲状腺功能异常突然出现，前,2,3,个月甲状腺功能正常,?,老年患者仅表现体重降低或非特异性症状,?,胺碘酮有,阻滞剂作用，甲亢时常无心悸和心动过速,?,房颤复发也提示有出现甲亢的可能性,?1,型甲亢甲状腺结节或肿大,?2,型甲亢甲状腺正常或仅轻度增大,?,甲亢导致的眼病很少见,1,型甲亢的治疗,2,型甲亢的治疗,混合型甲亢的治疗,单用糖皮质激素或抗甲状腺药物时甲状腺功能不能恢复，
10、应考虑到这种情况,一类药物治疗无效后加用另一种药物，也可以开始就合用他巴唑和强的松，,如,1,2,周内很快好转，说明,2,型甲亢的可能性大。如,12,周内没有好转，继续,两药合用,1,2,月，直到患者的甲状腺功能改善,两类药物联用没反应，即使停用胺碘酮后也无济于事，可考虑其他措施,胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症筛查及监测,05,临,床,处,理,要,点,1.,Sohns C,Zabel M.Current role of amiodarone in antiarrhythmic,therapyJ.Herzschrittmachertherapie+Elektrophysiologie,2010,21
11、(4):239-243.,2.,Bogazzi F,Tomisti L,Bartalena L,et al.Amiodarone and the,thyroid:A 2012 updateJ.Journal of Endocrinological,Investigation,2012,35(3):340-348.,3.,周赟,王骏,王鸣和,.,胺碘酮相关甲状腺病变的诊断及治疗,J.,世界临床药物,2012,33(2):126-128.,4.,朱鹏里,李妍,.1,例疑似胺碘酮引起的甲状腺功能亢进症的分,析与思考,J.,医学研究与教育,2014,31(5):110-112.,感,谢,大,家,的,聆,听,
