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1、医疗技术档案表编号：XXX市中医院 医务人员技术档案 姓 名： 专 业： 技术职务： 类 别： 临床 中医 公卫 口腔 药剂 医技 建档日期： 年 月 日 表1 基本情况 姓名 民族 最高学历 性别籍贯 专业 取得时间 出生年月参加工作时间 党派 聘任时间 相 片 电话号码 现专业 技术资格 住址及邮编 身份证号码 全日制 学历 在职学历教育-1 在职学历教育-2 医师资格证书编码 医师执业证书编码 毕业时间院校系及专业 毕业时间院校系及专业 毕业时间院校系及专业 取得时间 取得时间 表2 各种资格证、执业证书取得情况 序号 证书名称 证书编号 取得时间 备注 注：按时间先后顺序从初级士师开始
2、填写 1 表3 工 作 经 历 起止时间 单 位 技术职务 技术职务受聘时间 备注 注：技术职务临床医师写见习医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师，各医技科室参照写。 表4 外 出 学 习 培 训 情 况 起止时间 进修单位 学习方式 地 点 科 目 学分情况 备 注 注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班、外出讲学及参加讲座。 表5 发表论文、专著情况 发表时间 发表论文或专著题目 期刊名称 获奖情况 备注 2 注：至少是近五年内发表的论文、专著，并注明第几作者。 表6 科 研 情 况 立项时间 科研名称 完成情况 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 备注 注：由科研立项者填
3、写。 表7 开展新技术、适宜技术情况 开展时间 技术名称 完成情况 第一年 第二年 第三年 第四年 第五年 备注 注：由新技术、适宜技术开展者填写 3 表8 各种医疗活动记录 时间 表9 活动记录 备注 注：医疗活动包括外出义诊、救助等*指令性活动。 专业学会任职情况 时间 表10 学会名称 任职情况 各种技术比赛、竟赛记录 时间 4 比赛、竟赛内容 获奖情况 备注 表11 应用医疗技术权限记录表 时间 注：此表由医院填写 权限名称 权限内容 权限资格 授予 除去 备注 表12 医疗安全行为记录 时间 事件性质 情况摘要 注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。 表13 本院医疗卫生培训考试、考核情况 时间 培训考试、考核内容 5 方 式 结 果 学分情况 时间 培训考试、考核内容 方 式 结 果 学分情况 6
