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1、肠系膜静脉血栓（MVT）的CT表现,1,临床急性MVT的主要症状是腹痛，腹痛随病变进展而加重（肠梗死，腹膜炎）。慢性MVT常无症状，肠梗死少见（侧枝循环建立）。在发生肠梗死前诊断MVT是改善患者预后的最重要因素。肠缺血分类美国胃肠病协会2000年分类：肠缺血病因包括急性或慢性肠系膜缺血和结肠缺血。急性肠系膜缺血分为动脉性和静脉性，其中动脉性远多于静脉性。急性肠系膜缺血中，肠系膜上动脉栓塞占60%-70%，非闭塞性肠系膜缺血占20%-30%，静脉性肠系膜缺血占5%-15%（最常见于肠系膜上静脉血栓）。肠系膜上静脉血栓远多于肠系膜下静脉血栓。慢性肠系膜上静脉缺血最常因动脉粥样硬化所致，引起肠绞痛。
2、肠系膜静脉血栓分类MVT分为原发性（先天性）和继发性。现估计原发性MVT约占MVT的20%，但随着医疗技术进步，发现了更多的相关疾病（如凝血功能障碍），使原发性MVT减少。MVT的病理生理学肠系膜静脉血栓的位置、延续范围、侧枝循环形成情况是预测肠缺血梗死的重要因素。位于小静脉的MVT比位于大静脉的MVT更容易导致肠梗死。腹部疾病（如胰腺炎）常因局部压迫引起大静脉血栓，然后向小血管延伸。而血液病常首先在小静脉形成血栓，再向大静脉发展。血栓形成较慢时，因有足够时间形成侧枝循环，所以很少发生肠梗死。,2,Anatomy of the Mesenteric Venous System肠系膜静脉系统解剖
3、,3,静脉性肠缺血肠系膜静脉内血栓（箭头），粘膜下水肿（箭）,4,肠系膜静脉血栓的CT表现Mural signs肠壁异常Bowel wall thickening 肠壁增厚Intramural edema 肠壁水肿Intramural hemorrhage 壁内血肿Abnormal wall enhancement 肠壁异常强化Halo sign/target sign 晕轮征Pneumatosis intestinalis 肠壁积气Vascular signs血管异常Venous filling defect 充盈缺损Vein enlargement 管腔扩张Venous engorgeme
4、ntVenous collateral circulation 侧枝循环Mesenteric venous gas 肠系膜静脉内气体Extramural-nonvascular signs肠外非血管异常Mesenteric fat edema 肠系膜脂肪水肿Ascites 腹水Bowel dilatation 肠管扩张,5,肠壁异常肠壁环形增厚是急性静脉性肠缺血最常见的征象。肠壁增厚源自肠壁水肿（低密度）和壁内血肿（高密度，偶尔可见，常渗入粘膜下层）。与动脉闭塞所致肠缺血相比，静脉闭塞性肠缺血时上述改变更明显。肠壁强化异常静脉回流受阻使血液淤滞，毛细血管床压力增高，进而阻碍动脉血流，使肠壁强化
5、减弱。晕轮征晕轮征指肠壁分层强化，分三层时称靶征（内层-高密度粘膜，中层-低密度粘膜下水肿，外侧-高密度固有肌层）血管异常静脉充盈缺损静脉完全充盈缺损表现为腔内低密度，静脉期环形强化。静脉增粗静脉内血栓使管腔扩张。侧枝循环广泛血栓时侧枝循环建立不佳。肠壁积气和肠系膜-门脉积气传统观点认为肠壁积气和肠系膜-门脉积气是透壁性肠梗死的可靠征象，但最近研究表明部分肠缺血也可导致上述征象。静脉积气可也见于非缺血性疾病如感染。,6,肠外非血管异常肠系膜脂肪水肿与动脉栓塞相比，肠系膜静脉血栓时肠系膜脂肪水肿范围更大，腹水更多。肠管扩张肠管扩张的原因：肠缺血所致的肠道蠕动减弱，透壁性肠梗死所致的肠收缩功能丧失
6、。腹腔游离气体 静脉性肠缺血可引起肠穿孔或节段性肠梗塞，导致腹腔游离气体。肠系膜静脉血栓的诊断主要靠血管异常征象，而肠壁及肠外非血管异常具有非特异性，也见于消化道的感染和炎症。,7,肠系膜静脉血栓（MVT）肠系膜上静脉及门静脉血栓（b箭）表现为充盈缺损。肠壁弥漫性增厚（白箭头），肠壁强化减弱（a黑箭头），光晕征（b黑箭头），肠系膜根部静脉扩张（b弯箭），肠系膜脂肪水肿（f），腹水（*）。,8,肠系膜静脉血栓肠系膜上静脉远端分支血栓（a箭头），肠系膜下静脉血栓（b箭头，c白箭），门脉血栓（c黑箭）表现为充盈缺损。空肠壁环形增厚（ab箭），强化减弱。,9,原发性/先天性肠系膜静脉血栓诊断原发性肠系
7、膜静脉血栓需除外继发性因素。继发性肠系膜静脉血栓常见原因Primary hypercoagulable states and prothrombotic disorders 原发性血液高凝状态和血栓性疾病Myeloproliferative neoplasms 骨髓增生性肿瘤Cancer 癌 Hepatocellular carcinoma 肝癌 Pancreatic adenocarcinoma 胰腺癌Inflammation 炎症 Inflammatory bowel disease(IBD Crohn disease,ulcerative colitis)炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠
8、炎）Pancreatitis 胰腺炎 Diverticulitis 憩室炎 Appendicitis 阑尾炎 Cholangitis 胆管炎 Infectious enteritis/colitis 感染性肠炎/结肠炎 Intraabdominal sepsis 腹内败血症Recent surgery 近期手术Portal hypertension 门脉高压Miscellaneous causes 其他原因,10,原发性血液高凝状态和血栓性疾病原发性血液高凝状态更常累及静脉，最常见于下肢深静脉血栓及肺栓塞，这类疾病有遗传基础。原发性血液高凝状态常源自：a 抗血栓形成的蛋白（抗凝血酶III，蛋白
9、C，蛋白S）减少；b 促血栓形成蛋白增加（活化蛋白C，G20210A凝血酶原基因突变）。骨髓增生性肿瘤内脏静脉血栓形成（SVT，如肝静脉，门静脉，肠系膜静脉，脾静脉血栓）患者常合并骨髓增生性肿瘤（如慢性粒细胞白血病，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化），红细胞增多症,红细胞的功能障碍，血小板增多症，血小板异常，白细胞增多，白细胞活化等疾病。JAK2V617F突变可能也发挥一定作用。癌肝细胞癌发生门脉癌栓发生率为13%44%。胰头癌常引起肠系膜上静脉及门脉栓塞。CT有助于术前评估是否需要切除静脉。,11,炎症炎症和凝血系统相互影响。炎症性肠病（IBD）患者静脉血栓发生率（多为
10、下肢深静脉血栓和肺栓塞）是正常人的3-4倍。但炎症性肠病不常引起肠系膜静脉血栓。胰腺炎常导致门脉系统（脾静脉最常见）血栓，血栓发生率与疾病严重程度呈正相关。与胆源性胰腺炎相比，血栓更常见于酒精性胰腺炎。肠梗死少见。结肠憩室炎较少引起肠系膜静脉血栓，最常累及肠系膜下静脉。阑尾炎多因及时治疗而不引起肠系膜静脉血栓。近期手术手术时凝血机制激活及病人制动等因素使血栓形成几率升高。但术后血栓常无症状，很难统计确切发病率。门脉高压肝硬化常合并凝血异常。肝功能失代偿常同时合并凝血功能障碍、高凝状态和纤溶亢进。肝病所致高凝状态可能与肝血流减少、慢性肝炎所致血管病变及抗凝蛋白分泌减少有关。,12,口服避孕药口服
11、避孕药有促血栓形成作用。肠系膜静脉血栓中约5%-6%由口服避孕药引起。怀孕期间口服避孕药可加重因高凝状态。怀孕怀孕女性静脉血栓形成几率是未怀孕女性的4-5倍。妊娠合并肠系膜静脉血栓的几率较低。化疗化疗会增加血栓形成几率，最常见为下肢深静脉血栓。创伤因腹部闭合性损伤行开腹手术患者中，有5%出现肠道及肠系膜损伤。创伤可直接导致肠系膜血管撕裂，导致腹腔积血和小肠缺血。影像上表现为肠系膜静脉中断、血管轮廓不规整呈串珠状、造影剂外溢致肠系膜。减压病及寄生虫感染所致肠系膜静脉血栓很少见。,13,肠系膜静脉血栓合并高凝状态蛋白S缺乏门脉血栓（ac箭），肠系膜上静脉血栓（b箭头），表现为静脉充盈缺损，脾大（a
12、中S），小肠壁增厚（d箭），肠系膜脂肪密度增高，少量腹水（d箭头）。,14,肠系膜静脉血栓合并真性红细胞增多症门脉血栓致门脉海绵样变性（Cv），肠系膜上静脉血栓（a箭）。脾大（S），脾实质陈旧性钙化性栓塞（a箭头），肠系膜脂肪浑浊，小肠壁增厚（b箭头），靶征（c箭头），腹水（c中*），小肠普遍性梗阻扩张，血管充血（“满天星”改变，d箭）。,15,肠系膜静脉血栓合并真性红细胞增多症肠系膜上静脉血栓（箭），表现为充盈缺损，管腔扩张，壁环形强化。空肠壁增厚（箭头）。,16,肠系膜静脉血栓合并肿瘤胰腺淋巴瘤（M），门脉血栓（a箭），肠系膜上静脉血栓（b箭），瘤栓（b箭头）。,17,肠系膜静脉血栓合并溃
13、疡性结肠炎腹痛，血性腹泻门脉血栓（a箭），脾静脉血栓（a箭头），肠系膜下静脉血栓（bc箭），肠系膜脂肪水肿（f），小肠节段性扩张（c箭头）。,18,肠系膜静脉血栓合并急性乙状结肠憩室炎64岁，女，发热，腹痛脾静脉血栓（a箭），门脉远端分支气体（b箭头），肠系膜下静脉血栓及气体（c箭），肠系膜脂肪水肿（f），肠系膜/肠外气体（d箭头）提示憩室炎穿孔。,19,直肠炎合并肠系膜静脉血栓72岁，女，弥漫性腹痛，发热，腹泻直肠粪结，直肠周围脂肪水肿（a箭），门脉-肠系膜上静脉交界处血栓（b箭）表现为充盈缺损，管腔扩张，肠系膜上静脉血栓（c箭头），肠系膜下静脉血栓（d箭）。,20,21,阑尾切除术后肠系膜静脉血栓59岁，女，阑尾切除术后8天腹痛肠系膜上静脉血栓（ad箭），向头端延伸至门脉交界处（bc箭头）和脾静脉（c箭），肠系膜下静脉血栓（d弯箭），肠壁增厚（ad箭头，b箭），肠系膜脂肪浸润（d中f）。切除小肠标本（e）示缺血和正常小肠交界区溃疡（e箭）。,22,肠系膜静脉血栓合并慢性酒精中毒和肝硬化门脉及肠系膜上静脉血栓（ab箭），脾静脉充盈缺损（a箭头），大量腹水（*）。,23,END,24,
