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1、护理文书书写制度护理文书书写制度 1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。眉栏不得有漏项、空项。 2.护理文书书写应使用黑色墨水笔或碳素笔。使用中文和规范医学术语。避免使用自编略缩语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。 3.护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错误时，应用红色双线划在“错字”体上，修改者签全名。不得采用刀刮、胶粘、涂改、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.护理文书应由注册护士按照规定的格式和内容书写，避免重复，清楚签全名，盖章无效。 5.实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须
2、经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅后双签名，签名方法:注册护士/未注册护士。 6.具有执业资格并经注册的进修护士书写的护理文书要先经接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写。 7.上级护理人员有审查下级护理人员书写的护理文书的责任，修改和补充时，应注明修改日期，修改人员应签全名，并保持原记录清晰、可辨。 1 8.因抢救危急、重症患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。 9.护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。 10.患者转科时，护理文书记录的页码与原护理文书记录单的页码顺延。 2
