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1、女性生殖系统与乳腺疾病,1,子宫颈疾病 子宫体疾病 滋养层细胞疾病 卵巢肿瘤 乳腺疾病,2,1.掌握慢性子宫颈炎、子宫颈糜烂及糜烂腺的概念和病变。2.掌握子宫颈原位癌的定义和诊断标准。3.掌握三种绒毛膜肿瘤的诊断与鉴别诊断。4.了解乳腺纤维腺瘤和乳腺癌的组织学类型。,目的要求：,3,4,5,第一节 子宫颈疾病,正 常 宫 颈,6,7,是育龄期妇女最常见的疾病，常由链球菌、葡萄球菌或肠球菌等感染引起。,一、慢性宫颈炎（chronic cervicitis）,临床表现：主为白带增多。,8,宫颈粘膜充血、肿胀，呈糜烂状、颗 粒状或乳头状。,病理变化,间质内单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，上皮可伴有不
2、同程度增生及化生。,肉眼观：,镜下观：,9,阴道镜见子宫颈糜烂,10,BACK,11,子宫颈腺囊肿（Nabothian cyst）宫颈息肉（cerivcal polyp)宫颈糜烂(cerivcal erosion),有关名词：真性糜烂 假性糜烂,病理分型,12,纳博特囊肿,13,纳博特囊肿,14,宫颈息肉,15,宫颈糜烂,16,宫颈糜烂伴鳞化,17,二、宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,子宫颈癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一。由于宫颈脱落细胞学检查的推广和普及，使许多癌前病变和早期癌得到早期防治，浸润癌发病率较过去明显减少。,18,李媛媛与梅艳芳2002年死于宫颈癌,19,好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（
3、移行带）,好发年龄：4060岁多见,病因：与早婚、多产、宫颈裂伤、包皮垢及人类乳头状瘤病毒感染有关。,20,子宫颈上皮异型增生属癌前病变，宫颈上皮细胞呈现不同程度的异型性，表现为细胞大小形态不一，核大深染，核浆比增大，核分裂象增多，极性紊乱。,分 级,轻度非典型增生中度非典型增生重度非典型增生,1、子宫颈上皮异型增生,（一）子宫颈上皮内瘤变,21,22,23,24,25,26,子宫颈异型增生,27,2、宫颈原位癌（carcinoma in situ）,原位癌：异性增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，尚未突破基底膜向下浸润。原位癌累及腺体：癌细胞由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延
4、至腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破基底膜。,28,29,子宫颈原位癌和累及腺体,30,宫颈上皮异型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程可统称为上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）,CIN 级 相当于轻度非典型增生CIN 级 相当于中度非典型增生CIN 级 相当于重度非典型增生和原位癌,31,非典型增生 原位癌 早期浸润癌 浸润癌，是一个逐渐连续发展的过程。,32,临床表现：阴道不规则出血或阴道排泄物带血及接触性出血。,组织来源：,鳞状上皮与柱状上皮交界处 柱状上皮下的储备细胞 宫颈管粘膜柱状上皮,（二）子宫颈浸润癌,33,宫颈癌的
5、发病部位,34,病 理 变 化 大 体 类 型,糜烂型 外生菜花型 溃疡型,35,内生浸润型,36,外生菜花型,37,早期浸润癌（microinvasive carcinoma）肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下5mm,没有血管浸润及淋巴结转移。浸润癌(invasive carcionma),1.鳞状细胞癌 常见，占80%-95%,2.腺癌 较少见，10%-20%,病理变化 组织学类型,38,鳞状细胞癌,39,早期浸润癌,40,浸润癌,41,宫颈腺癌,42,1.直接蔓延,2.淋巴道转移,3.血行转移,子宫颈癌的扩散,43,期期期,宫颈癌临床分期,44,第二节
6、子宫体疾病,主要介绍:子宫内膜异位症 子宫内膜增生症,45,指正常的子宫内膜腺体和间质存在于子宫内膜以外的部位。,一、子宫内膜异位症（endometriosis),子宫外,卵巢巧克力囊肿,弥漫腺肌病局灶腺肌瘤,子宫肌层,子宫内膜异位症,46,子宫内膜异位,47,子宫腺肌病,48,卵巢子宫内膜异位,49,卵巢巧克力囊肿,50,卵巢子宫内膜异位,51,临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长或绝经后流血。,二、子宫内膜增生症,好发人群：更年期或青春期妇女,病 因：雌激素增高,52,单纯型增生复杂型增生非典型增生,正常内膜良性增生非典型增生腺癌,子宫内膜弥漫性或灶性增厚，常超过5mm,组织学类型
7、,病 理 变 化,肉 眼：,53,子宫内膜增生,54,子宫内膜单纯性增生,55,子宫内膜复杂性增生,56,子宫内膜非典型增生,57,三、子宫平滑肌瘤（leiomyoma),是女性生殖系统中最常见的一种良性肿瘤。,好发年龄：多见于30-50岁的妇女,临床表现：主为压迫症状或经量增多，经期延长,病因：可能与体内过度的雌激素刺激有关,58,肉 眼：单发或多发，可位于子宫各处；肌瘤多呈球形，质硬，界清；切面编织状,镜 下：瘤细胞与正常平滑肌相似，但核较密集，常排列成纵横交错的束状或编织状,病理变化,59,子宫平滑肌瘤,60,子宫平滑肌瘤,61,第三节 滋养层细胞疾病（gestational troph
8、oblastic disease,GTD）,妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 共同特征：滋养层异常,HCG增高,62,来源于胚胎的滋养叶细胞。由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水泡，相连成串，状似葡萄，故得名。,有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎之分。,病变局限于子宫腔内，既不侵犯子宫肌层也不转移到其他器官，良性的临床经过。,一、葡萄胎（hydatidiform mole),63,肉 眼：宫腔内水泡状绒毛,似葡萄串。,镜 下：,1、间质内血管消失或仅有稀少无功能血管;2、绒毛间质水肿，致绒毛扩大；3、滋养层细胞呈不同程度增生。,病理变化,64,葡 萄 胎,65,葡 萄 胎,66,葡 萄
9、 胎,67,临床病理联系,子宫增大明显，可有水泡状胎块排出；听不到胎心音；HCG水平明显升高。,葡萄胎一经确诊后应立即予以彻底清宫。80%-90%痊愈 10 侵蚀性葡萄胎 3 绒毛膜癌,密切监测HCG水平。,68,二、侵蚀性葡萄胎(invasive mole),肉 眼：,镜 下：,宫腔和肌壁内可见大小不等的水泡状组织,1、滋养层细胞异常增生，并侵袭至肌层；2、有绒毛结构。,69,侵蚀性葡萄胎,70,侵蚀性葡萄胎,71,葡萄胎史；不规则出血；HCG水平明显升高。,多数病人经化疗可治愈。个别病例可死于脑转移。,随访，密切监测HCG水平。,临床病理联系,72,病变:无绒毛状结构，广泛侵入子宫肌层或转
10、 移到其他器官，如肺、阴道、脑、等。,概念:简称绒癌。是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。,发病:约50继发于葡萄胎，25继发于自然流产，20发生于正常妊娠，5以下发生于早产或异位妊娠。,三、绒毛膜癌(choriocarcinoma),73,子宫不规则增大，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面：肿瘤呈暗红色、出血坏死的肿块充塞宫腔，浸润子宫肌层，常达浆膜层。,肉眼观：,病理变化,74,绒毛膜癌,75,镜下,瘤组织由分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成，细胞异型性明显，核分裂像常见，常侵入肌层和血管。绒癌组织无绒毛结构、间质、血管，常呈广泛出血坏死。,76,绒 毛 膜 癌,77,绒 毛 膜 癌,78,
11、绒毛膜癌 扩散,79,盆腔肿块；不规则出血；HCG水平明显升高；转移灶表现。,以化疗为主。死亡率约为20%，多数死于脑转移。随访，密切监测HCG水平。,临床病理联系,80,葡萄胎 侵袭性葡萄胎 绒毛膜癌病因 与妊娠有关 多由葡萄胎转变来 多与妊娠有关肉眼 镜下转移 无 有（阴道、肺等）常见（肺、阴道、脑）临床,G1,G2,G3,M1,M2,M3,C1,C3,C2,三种妊娠滋养叶细胞疾病比较表,81,一、卵巢上皮性肿,第四节 卵巢肿瘤,浆液性囊腺瘤,二、生殖细胞肿瘤,三、性索间质肿瘤,粘液性囊腺瘤,畸 胎 瘤,82,乳头状浆液性囊腺瘤,83,浆液性囊腺瘤,84,粘液性囊腺瘤,85,粘液性囊腺瘤,
12、86,畸胎瘤,87,畸胎瘤,88,第七节 乳腺疾病,89,正常乳腺小叶,90,乳腺疾病的发病率：,91,是最常见的乳腺疾病。多见于25-45岁的妇女，绝经前是发病高峰。其发病可能与孕激素过少而雌激素过多有关。,一、乳腺增生性病变,临床:主要表现为乳腺组织局部增厚、边界 不清的肿块，早期可有刺痛或隐痛病变:分为非增生和增生型两种,(一)乳腺纤维囊性变,92,1、非增生性纤维囊性变,93,囊肿形成，间质纤维增生伴导管和腺泡 上皮增生；上皮增生的程度可分为：,2、增生性纤维囊性变,轻度增生 中度增生重度增生 非典型增生,肉眼：,镜下:,单发或多发，肿块不规则，边界不清,94,95,增生性纤维囊性变,
13、96,中度增生,97,非典型增生(atypia lobule),98,小叶内明显纤维化,小导管上皮、腺泡上皮及肌上皮增生。硬化性腺病的组织结构易误诊为癌。,（二）硬化性腺病,病变特点,99,硬化性腺病,100,二、乳腺纤维腺瘤,常见，多单发，边界清楚。发病年龄20-30岁。,镜下：管内型 管周型,肉眼：实性，质较硬，包膜完整，直径多在 3cm以下，切面灰白。,病因：与雌激素有关,101,乳腺纤维腺瘤,102,乳腺纤维腺瘤,103,在女性生殖系统恶性肿瘤中仅次于宫颈癌。好发于外上象限，其次为中央区，多起源于导管上皮。少数来自乳腺小叶终末导管。,三、乳 腺 癌,104,乳腺癌的发病学,105,乳腺
14、癌的类型,粉刺癌非粉刺导管内癌,导管内原位癌小叶原位癌Paget病,浸润性导管癌浸润性小叶癌,髓样癌小管癌粘液癌,乳腺癌,非浸润性癌浸润性癌特殊类型癌,106,发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，导管基底膜完整。约占乳腺癌的2025，据其组织类型可分为粉刺癌和非粉刺型导管内癌。,1、导管内原位癌,107,导管内原位癌,108,癌细胞体积大，多形性，有丰富的嗜酸 性胞浆，核不规则，核仁明显；细胞排列成实心团块，中央坏死；导管周围出现间质纤维化和慢性炎细胞,粉刺癌（comedocarcinoma),多位于乳腺中央部切面可见扩张的导管，内含坏死物质。,镜下：,肉眼：,109,粉 刺 癌,110,癌
15、细胞比粉刺癌小，细胞有异型，肌上皮消失，呈单层排列。可呈多种结构：,原位乳头状癌筛状导管原位癌实性导管内原位癌,非粉刺导管内癌,111,筛状导管原位癌,112,实性导管内原位癌,113,2、小叶原位癌,镜下：小叶结构紊乱，体积增大，轮廓尚 存，增生细胞呈实性癌巢。癌细胞较小，核圆。,起源于小叶的终末导管及腺泡，主要累及小叶，癌细胞局限于管泡内，未穿破基底膜，小叶结构存在。,114,小叶原位癌,115,4、浸润性导管癌,导管内癌细胞突破管壁基底膜向间质浸润。浸润性导管癌是乳腺癌中最常见的一种类型，约占70。,116,肿块界限不清，灰白色，质硬，向周围组 织浸润，呈星状或蟹足状。可有桔皮样外观或乳
16、头内陷。镜下：根据癌实质和纤维组织间质的比例分为：单纯癌 硬 癌 髓样癌,浸润性导管癌,肉眼：,117,乳腺癌桔皮样外观,118,乳癌桔皮样外观,119,乳腺癌切面观,120,单 纯 癌,121,硬 癌,122,软癌(髓样癌),123,5、浸润性小叶癌,由小叶原位癌穿透基膜向间质浸润所致。多见于老年妇女，此型预后较差。肉眼:肿块边界不清，质硬，切面灰白。镜下：单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。,124,浸润性小叶癌,125,浸润性小叶癌,126,127,1、直接蔓延 乳腺实质、乳头、皮肤、胸肌 及胸壁等2、淋巴结转移 外象限及中心区：同侧腋窝淋巴结 内象限：内乳动脉淋巴链，锁骨上淋巴结 转移较
17、晚3、血道转移 肺、骨骼肌、肝、肾上腺及脑,乳腺癌扩散,128,乳腺癌的直接蔓延,129,乳腺癌的血道转移,130,乳腺癌的淋巴结转移,131,乳腺癌分子亚型与治疗及预后：雌、孕激素受体检测阳性者激素治疗敏感，预后好,132,患者，女，43岁，孕6，产4。主诉：阴道不规则流血及臭水9月。现病史：入院前9月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼痛，人渐消瘦。,病例分析,病史摘要,体格检查,全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（-）。入院用镭治疗，但病情进行性恶化，于入院后4个多月死亡。,133,恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道
18、穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，右侧更甚，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。子宫，直肠，膀胱，输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁，左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。,尸检摘要,134,左肾盂扩大，为5cm2.8cm，皮髓质1.6cm，有轻度充血，右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓质厚1.2cm，输尿管变粗，横径1.2cm，积液。左耳下区有5cm3.5cm大小的病灶，切开有黏稠之脓液及坏死组织，未见清楚的脓肿壁，此病灶与表面皮肤穿通，形成窦道。左扁桃体稍大，左咽侧壁与左耳下病灶穿通。右足及小
19、腿凹陷性水肿。,135,1诊断和依据，疾病的发生发展过程及其相互关系是什么？2解释病人出现的症状和体征。,讨 论,镜下：取子宫颈、肝、肺病灶镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。肿大淋巴结亦见上述肿瘤。,136,一、病理解剖诊断（一）子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移1子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠，子宫直肠瘘；2腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移；3肝、肺癌转移；4恶病质。（二）左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。（三）慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。二、死亡原因：全身衰竭。,参考答案,137,End,138,
