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病理细胞学检查申请单病理细胞学检查申请单 申请单位 医院 门诊号 住院号 细胞号 科 病房 床 职业 籍贯 既往细胞号 患者姓名 性别 年龄 联系人及电话 病历摘要： 1.主要病史： 2.查体情况： 3.相关的辅助检查结果： 4.既往病史、病理学检查及治疗情况： 临床诊断及送检目的: 1.胸水 2.腹水 3.痰液 4.尿液 5.脑脊液 6.乳头溢液 7.心包积液 8.胸腹腔冲洗液 9.宫颈刮片 10.内窥镜刷片 11.甲状腺穿刺细胞学涂片 12.淋巴结穿刺细胞学涂片 13.乳腺肿物穿刺细胞学涂片 14.其他穿刺细胞学涂片 15.组织肿瘤抹片、印片、压片 16.其他 申请医师： 年 月 日 病理细胞学诊断结果： 病理细胞学报告医师 年 月 日
