处方审核的技术要点学习ppt课件.ppt

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1、处方审核的技术要点,1,药学相关法律法规,中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法实施条例麻醉药品和精神药品管理条理 医疗用毒性药品管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 医院处方点评管理规范（试行）抗菌药物临床应用管理办法静脉用药集中调配质量管理规范,2,陕西省宝鸡市中心医院,药师审核处方的重要性,是医疗卫生法规赋予医院及药师的神圣职责是医院药事管理的核心工作是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容是保障临床合理用药不可或缺的一道防线是医院药师地位、价值的亮点所在是公立医院改革实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路是医院药学服务转型的最佳时机，否则医院药学学科将可能

2、被边缘化,3,药学相关法律法规要求,中华人民共和国药品管理法27条 医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配中华人民共和国药品管理法实施条例25条 医疗机构审核和调配处方的药剂人员必须是依法经资格认定的药学技术人员,4,药学相关法律法规要求,处方管理办法34条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性处方管理办法35条 药师应当对处方用药适宜性进行审核,5,药学相关法律法规要求,处方管理办法36条 药师经处方审核后，认为存在用药不适

3、宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告处方管理办法40条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂,6,药学相关法律法规要求,静脉用药集中调配质量管理规范11条 药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名,7,药学相关法律法规要求,处方管理办法44条 医疗机构应当建立处方点评制度，

4、填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 医院处方点评规范（试行）7条 医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作,8,主要内容,9,相关名词的定义,10,处方的定义,是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书处方包括医疗机构病区用药医嘱单 处方管理办法-卫生部令（第53号）,11,处方的意义,法律性 因开具处方或调配处方所造成的医疗差错或事故，医师和药师分别负有相应的法律责任。医师具

5、有诊断权和开具处方权，但无调配处方权；药师具有审核、调配处方权，但无诊断和开具处方权技术性 开具或调配处方者都必须是经过医药院校系统专业学习，医学，教育网原创并经资格认定的医药卫生技术人员担任经济性 处方是药品消耗及药品经济收入结账的凭证和原始依据，也是患者在治疗疾病，包括门诊、急诊、住院全过程中的用药的真实凭证,12,医师的法律责任,处方管理办法45条 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权处方管理办法56条 医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品

6、和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的由县级以上卫生行政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例规定予以处罚,13,医师的法律责任,处方管理办法第57条 医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的（二）未按照本办法规定开具药品处方的（三）违反本办法其他规定的,14,医师的法律责任,医院处方点评规范（试行）25条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规

7、定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚,15,药师的法律责任,处方管理办法56条 药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的，由县级以上卫生行政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例第七十三条的规定予以处罚处方管理办法58条 药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分,16,药师的法律责任,医院处方点评规范（试行）26条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不

8、合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚,17,处方调剂原则,四查十对 查处方，对科别、姓名、年龄 查药品，对药名、剂型、规格、数量 查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 查用药合理性，对临床诊断,18,处方调剂规程,认真审核处方 准确调配药品 正确书写药袋或粘贴标签 发药时进行用药交待与指导（用法、用量、注意事项）,19,处方审核的定义,是药师综合运用药理学、药动学、药物学、药政法规，也包括常识和经验等相关知识对医师处方的有效性和合理性进行审核、判断和干预的过程 处方审核是保证患者药物治疗安全、有效的重要的药学服务措施,20

9、,处方点评的定义,是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段 医院处方点评规范（试行）-卫医管发201028号,21,处方审核与处方点评比较,处方审核要求书写规范性用药适宜性,处方点评结果不规范处方不适宜处方超常处方,两者要求基本相同，处方点评结果增加了“优先使用基药”等政策方面的内容,22,处方审核与处方点评比较,人员资

10、质要求不同 处方审核：具有药师以上专业技术职务任职资格 的人员负责处方审核、安全用药指导 处方点评：具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格,23,处方审核与处方点评比较,时间不同 处方审核：事前直接审查 处方点评：事后抽样评价处方数量不同 处方审核：每张处方 处方点评：随机抽样，抽样率1-1%环节不同 处方审核：医师处方 处方点评：医师处方、药师调剂、护士给药、患者使用,24,处方审核与处方点评比较,“处方点评”是对患者用

11、药后的处方（用药医嘱）进行适宜性的再评价，对促进合理用药，提高处方质量实行持续改进，具有现实意义药师审核处方是对患者用药前的用药适宜性审核，是确保患者用药安全、有效的医院药学服务保障，是阻断用药安全隐患最重要的一道防线如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平审核处方的药师，并能认真履行药师审核处方职责，药师审核处方完全可替代“处方点评”“处方点评”将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改进的手段。,25,处方审核与点评的内容介绍,26,处方审核的内容,处方审核的两个层面 法律层面：处方规范性技术层面：用药适宜性,27,处方审核的内容,处方规范性审核处方书写：处方前记、正文和后记

12、书写是否清晰、完整，并符合处方标准医师签名：是否为本院医师或经本院合法授权的 医师所开具 处方权限：是否具备麻醉药品、精神药品、抗菌药物处方权限,28,处方审核的内容,处方用药适宜性审核规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处方用药与临床诊断的相符性剂量、用法的正确性选用剂型与给药途径的合理性是否有重复给药现象是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌其它用药不适宜情况,29,处方点评的内容,处方点评结果 合理处方 不合理处方 不规范处方 用药不适宜处方 超常处方,30,处方点评的内容,不规范处方处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的 医师签名、签章不

13、规范或者与签名、签章的留样不一致的 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的,31,处方点评的内容,不规范处方开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的 未使用药品规范名称开具处方的 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的,32,处方点评的内容,不规范处方单张门急诊处方超过五种药品的 无特殊情况下，

14、门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,33,处方点评的内容,不适宜处方适应证不适宜的 遴选的药品不适宜的 药品剂型或给药途径不适宜的 无正当理由不首选国家基本药物的 用法、用量不适宜的 联合用药不适宜的 重复给药的 有配伍禁忌或者不良相互作用的 其它用药不适宜情况的,34,处方点评的内容,超常处方无适应证用药 无正当理由开具高价药的 无正当理由超说明书用药的 无正当理由为同一患者同时开具

15、2种以上药理作用相同药物的,35,处方点评的内容,专项处方点评三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度 专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评,36,处方审核的依据与标准,37,处方审核的依据,相关法律法规处方管理办法（卫生部令第53号）医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）中药处方格式及书写规范

16、（国中医药医政发201057号）静脉用药集中调配质量管理规范（卫医政发201062号）,38,处方审核的依据,药品说明书和中国药典临床用药须知诊疗规范，包括国家（或专业学/协会）发布的治疗指南、技术性规范和各类药物临床应用指导原则相关文献资料，如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准,39,处方审核的标准,处方规范性审核标准处方类型普通门诊处方：白色急诊处方：淡黄色儿科处方：淡绿色麻醉药品和第一类精神药品处方：淡红色（右上角标注“麻、精一”）第二类精神药品处方：白色（右上角标注“精二”）,40,处方审核的标准,处方规范性审核标准处方前记填写清晰、完整每张处方限于一名患者的用药字迹清楚

17、，不得涂改，修改处应签名并注明日期药品名称、剂量、规格、用法、用量准确规范，药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句,41,处方审核的标准,处方规范性审核标准患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重中药饮片应当单独开具处方每张处方不得超过5种药品中药饮片处方应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号,42,处方审核的标准,处方规范性审核标准药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕除特殊情况外，应当注明临床诊断处方医师

18、的签名式样应当与与院内药学部门留样备查的式样一致,43,处方审核的标准,处方规范性审核标准药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位,44,处方审核的标准,处方规范性审核标准使用药品通用名称，院内制剂处方使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称当日有效。特殊情况下延长有效期的，不得超过3天门诊处方不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；特殊情况需延长处方用量的，医师应当注明理由,45,处方审核的标准,处

19、方规范性审核标准门诊非癌症患者使用麻醉药品和第一类精神药品 注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不超过7日常用量；其他剂型，每张处方不超过3日常用量；哌甲酯治疗儿童多动症，不超过15日常用量第二类精神药品每张处方不得超过7日常用量,46,处方审核的标准,处方规范性审核标准门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品、第一类精神药品 注射剂，每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不超过15日常用量；其他剂型，每张处方不超过7日常用量住院患者使用的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量,47,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准规定必须做皮试的

20、药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 抗生素中青霉素、氨基糖苷类的链霉素，以及碘造影剂、局麻药、生物制品（酶、抗毒素、类毒素、血清、疫苗、菌苗）等药品在给药后极易引起过敏反应，甚至出现过敏性休克。为安全起见，需在注射前进行皮肤敏感试验,48,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 皮试结果的注明：皮试应该写(阴性)不应该以（）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”或“免皮试”药典和药品说明书及有关规定中明确要求进行皮试的，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如未注明皮试结果，绝对不允许发药,49,必须做皮试的药物 青

21、霉素类药物、降纤酶注射剂、鲑降钙素、胸腺素注射剂、破伤风抗毒素注射剂、抗蛇毒血清注射剂、抗狂犬病血清注射剂、-靡蛋白酶注射剂、维生素B1注射剂、普鲁卡因、甘露聚糖肽、头孢替安、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢米诺、头孢曲松、有机碘造影剂等,50,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 处方开具药品的【适应症】【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断不符 药品适应症适宜，但相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况,51,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 非适应证用药：例如流感的病原体主要是流

22、感病毒A、B、C型及变异型等，并非细菌。咳嗽的原因可能由于寒冷刺激、花粉过敏、空气污染和气道阻塞所致，并非细菌感染，但在临床上无明显感染指征常被给予抗菌药物。例如患者咳嗽，但无感染诊断（白细胞计数不高，C反应蛋白正常),给予阿奇霉素口服，一日一次，一次0.5克。分析：由于上面所述原因，咳嗽的病因有多种可能，并非阿奇霉素的适应证，属于非适应证用药；又如1类手术切口应用第三代头孢菌素（第三代头孢菌素对金黄色葡萄球菌不敏感）；肠球菌感染应用克林霉素(天然耐药）；大观霉素肌内注射用于非淋球菌泌尿道感染（大观霉素仅用于淋球菌感染),52,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性

23、超适应证用药：用药超越药品说明书的适应证范围。例如口服小檗碱（黄连素）片用于降低血糖；坦洛新用于降压；阿托伐他汀钙用于补钙；二甲双胍用于非糖尿病患者的减肥等。如必须超适应征用药，一定要患者知情同意。例如患者诊断为输尿管结石，给予黄体酮，一日一次，一次20mg,肌内注射。分析：黄体酮可松弛平滑肌，扩大输尿管口径，使结石下移；同时可通过竞争性对抗醛固酮作用利尿，并增加管腔内压，促使结石排出。虽然药物本身有排石作用，但其说明书中并未提及用于结石，故属于超适应征用药,53,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 撒网式用药：表现在两个方面:一是轻度感染，就立即使用抗菌谱广或最

24、新的抗菌药物；其二，无依据的选用，或不做抗菌药物敏感试验便应用广谱抗菌药物，单凭经验用药，23种作用机制和抗菌谱近似的抗菌药物一起用，或超剂量、超抗菌谱范围应用,54,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 盲目联合用药：联合应用药物而无明确的指征，表现在：病因未明；单一抗菌药已能控制的感染；大处方，盲目而无效果应用肿瘤辅助治疗药；一药多名，即一种通用名的药物活性成分有多种不同的商品名而导致重复用药；联合应用毒性较大药物，药量未经酌减，增加了不良反应的发生几率。例如患者诊断为肠炎细菌感染性腹泻，给予小檗碱（黄连素）片、盐酸地芬诺酯片、八面体蒙脱石散剂治疗。分析：黄连素

25、属于植物类抗感染药物，是治疗痢疾和大肠埃希菌引起轻度急性腹泻的首选药。蒙脱石散剂用于激惹性腹泻以及化学刺激引起的腹泻。地芬诺酯仅用于急慢性功能性腹泻，不宜用于感染性腹泻,55,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 过度治疗用药：表现在：滥用抗菌药物、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助治疗药等；无治疗指征盲目补钙，过多的钙剂可引起高钙血症，并导致胃肠道不适、便秘、泌尿道结石等。例如患者诊断为食管癌，给予顺铂、氟尿嘧啶、表柔比星、依托泊苷治疗。分析：对于食管癌患者，在应用 顺铂+氟尿嘧啶的基础上，加用表柔比星、依托泊苷并不能明显提高疗效，反而会增加毒性，这些抗

26、肿瘤药的滥用属于过度治疗用药,56,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准处方用药与临床诊断的相符性 有禁忌症用药：表现在：忽略药品说明书的提示；忽略病情和患者的基础疾病。如抗胆碱药和抗过敏药用于伴有青光眼、良性前列腺增生症患者，导致尿失禁；治疗感冒的减轻鼻充血药盐酸伪麻黄碱用于伴有严重高血压患者，导致高血压危象；脂肪乳用于急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高脂血症患者，容易出现脂质紊乱；抗抑郁药司来吉兰用于伴有尿潴留、前列腺增生的抑郁症患者，可加重排尿困难等症状,57,处方审核的标准,审核处方用药与临床诊断的相符性时需要注意的方面 限于各种条件，临床诊断一般是在资料不十分充分的情况下

27、做出的，带有假说的性质；即使某一诊断得到特异性检查的证实，医生也不可能确知该病在病人体内引起的全部变化；因此诊断有待于治疗实践的验证和充实治疗是对疾病认识过程的继续，医生根据临床诊断所采取的治疗措施带有验证与一定的试探性质，需要按照治疗中的反应对所做的诊断反复审查、评价医生采用的治疗措施，主要有三大类：消除病因(对因疗法)、缓解症状(对症疗法)和改善一般状况(支持疗法),58,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准剂量、用法的正确性 剂量即药物治疗疾病的用量。药师在审核处方时应注意核对剂量和剂量单位，同时注意单位时间内进入机体的药量，特别是静脉注射或静脉滴注时的速度，过快也会造成单位时间内进入

28、体内药量过大而引起毒性反应。处方中药品的用法应注意血浆半衰期的影响。血浆半衰期长的药品一般每日12次，血浆半衰期短的药品一般每日34次。根据病情和药物作用机制的特点，每种药品服用时应选择适宜的时间,59,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准剂量、用法的正确性 用药剂量错误表现用药剂量过大或不足药物剂量书写错误，如“mg”写成“g”；超剂量使用给药频次过多或过少疗程过长或过短不同适应证用法用量不适宜特殊原因需要调整用量而未调整用量的 新生儿、幼儿和老年人用药；肝、肾功能减退患者,60,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准剂量、用法的正确性 药物用法错误选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药

29、物稳定性输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高输注速率：速度过快，循环血量突然增加，加重心脏负担 速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度手术预防用药时机不适宜,61,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性同一药物，剂型不同，药物的作用不同，其药理作用也完全不同 如甘露醇注射液静脉滴注可用于各种原因引起的脑水肿、颅内高压和青光眼，但作为冲洗剂，则应用于经尿道作前列腺切除术；醋酸氯己定（洗必泰）的水溶液或醇溶液为外用杀菌剂，而制成栓剂用于治疗阴道炎或宫颈糜烂有较好的治疗效果；硫酸镁注射剂用于治疗子痫、降血压，口服溶液剂用于导泻、治疗慢性胆囊炎,62,处方审核的标

30、准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性同一药物，剂型不同，适用于疾病的发生发展阶段不同 如皮肤病，急性期、亚急性期、慢性期分别选用溶液剂、糊剂(或粉剂、洗剂）、软膏和乳膏剂 同一药物，剂型不同，其起效快慢、作用强度和持续时间不同 如氨茶碱为支气管扩张药，它可以制成几种不同的剂型，如注射剂、片剂、栓剂、缓释片剂等,63,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性同一药物，剂型不同，其副作用、毒性不同 例如消炎镇痛药吲哚美辛最初制成片剂，有较强的胃肠道反应，后制成栓剂给药，临床证明疗效没有差别，但大大减轻了胃肠反应。同一药物，同一剂型，不同厂家生产，其药物作用快

31、慢、强度甚至疗效及副作用都有可能不同 这是由于不同厂家之间处方组成及制备工艺不同所致,64,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性 药品剂型不适宜鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂滴眼剂开成滴耳剂幼儿选用胶囊剂急救患者选用控缓释制剂,65,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性药品剂型选择原则根据疾病的症状与分期根据患者年龄与生理特点根据疾病作用部位与特殊要求,66,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性 给药途径不同，可直接影响药物作用的快慢和强弱，药物作用也会产生变化。如硫酸镁溶液，外敷可消

32、除水肿，口服可导泻（50）或解除胆管痉挛（33），注射可降压和抗惊厥 临床常见的给药途径：口服、静脉注射(静注)、肌肉注射(肌注)、皮下注射(皮下)、舌下含化(舌下)、直肠灌注(直肠给药)、滴眼、鼻腔喷雾、口腔喷雾(吸入剂)，也可皮肤局部(表面)或全身(经皮)用药,67,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准选用剂型与给药途径的合理性 给药途径不适宜：只能静脉注射的药物开成肌内注射外用药品用法写为口服肌内注射药品开成静脉注射注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射肠衣片、薄膜衣片研磨使用注射液开成口服口服片剂开成外用,68,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准是否有重复给药现象 重复用药是指

33、相同活性成分的不同药物制剂同时使用 相同活性成分的复方制剂与单方药物同时使用 不同科别的医生在给同一患者诊治时开出同一成分的药物同时使用 成分相同但商品名不同的药物在同一处方中同时使用 含西药组分的中成药与相同西药组分的药物同时使用 二种以上药理作用相同或抗菌谱重叠的药品同时使用 功能主治作用相同的中成药同时使用,69,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 药物配伍：在药剂制造或用药过程中，将两种或两种以上药物混合在一起称为配伍 药物配伍变化可分为物理的、化学的和药理的3个方面 配伍禁忌 体外在药物配伍时发生不利于质量或治疗的变化 体内两种或两种以上

34、的药物同时应用或先后使用时所发生的药效变化,70,处方审核的标准,处方用药适宜性审核标准是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 药物相互作用:两种或两种以上药物同时或在一定时间内先后应用所产生的疗效变化或不良反应 药物相互作用的结果：药效增强或减弱；毒副作用增加或减轻；药物理化性质变化；出现始料不及的不良反应 药物相互作用的特点：体内的药物相互作用比体外隐蔽；间隔较长时间用药引起的相互作用，易被人忽略；并用药物越多，不良反应的几率越高；患者同时接受几位互不联系的医生的治疗，不良反应发生的机会增加,71,处方审核的标准,不良相互作用和配伍禁忌常见的情况有药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生

35、气体及变色等外观异常的现象等理化反应的药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低,72,处方审核的标准,超说明书用药处方管理办法第14条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方 药品说明书是临床用药的法律依据，在医疗工作中应严格遵循 措施 如患者病情有特殊需要并有循证医学证据支持，需要超说明书用药，需经医疗机构药事管理委员会和医学伦理委员会审批，并应告知患者，在患者知情同意的情

36、况下使用,73,常见不适宜用药处方分析,74,常见不适宜用药处方分析,剂型不适宜注射剂用于口服，如庆大霉素注射剂口服治疗胃肠炎；去甲肾上腺素 注射剂口服治疗消化道出血等 不合理原因 剂量小，达不到应有的疗效注射剂配方中的某些辅料刺激胃肠道，甚至药品本身的刺激性某些药物口服不吸收或吸收很少或被胃酸及胃肠道的消化酶破坏注射剂中的玻璃屑可能造成伤害注射剂一般比口服制剂成本高，不经济，浪费卫生资源缓释、控释制剂（片、胶囊、双层片）咀嚼或研碎或掰开或溶于水后服不合理原因 缓释、控释制剂一般含量较大，药物突然大量释放，易造成毒副作用 破坏药物的长效目的,75,常见不适宜用药处方分析,剂型不适宜口含片或颊含

37、片吞服或溶于水后服用，如华素片吞服治咽喉炎；硝酸甘油含片吞服治疗心绞痛 不合理原因 大多数口含片或颊含片在胃肠道吸收缓慢或不吸收有些药物有首过效应，吞服后，造成血药浓度下降病变部位药物浓度大大下降，疗效降低糖衣片、肠溶片等研碎服、分割服或溶于水后服用 不合理原因 造成包衣破坏，达不到包衣目的有些肠溶药物在胃中释放遭破坏，疗效降低（如胰酶）有些肠溶药物在胃中释放，对胃有刺激性（如阿司匹林）,76,常见不适宜用药处方分析,剂型不适宜胶囊小儿患者分剂量服用或将胶囊壳去掉服用 不合理原因 破坏制成胶囊的目的 小儿分剂量难以准确 非口含片或口颊片含服 不合理原因 起效慢 某些药物可被口腔和胃中的酶破坏

38、某些药物有特殊味道，使人不适,77,常见不适宜用药处方分析,剂型不适宜注射剂用于滴眼不合理原因 滴眼液有其特殊的质量标准和要求，有些标准如pH值、渗透压等甚至高于注射剂注射剂中的玻璃屑可能对眼睛造成伤害肌注用注射剂用于静脉注射或滴注不合理原因 肌注与静注的生产处方组成不一样，中国药典规定静脉给药不得含抑菌剂等肌注与静注所用溶媒不同，制剂工艺和质量标准要求不同，错误使用可引起不良反应，甚至危及生命同是注射剂，不同规格、不同给药途径的注射剂不能随意替代,78,常见不适宜用药处方分析,用药剂量不适宜【处方1】0.9%氯化钠注射液 250ml 复合磷酸氢钾 2ml 10%氯化钾 0.5g/iv dri

39、p qd注释：复合磷酸氢钾需稀释200倍以上，供静脉点滴输注，且每只含钾量为346mg【处方2】5%葡萄糖注射液 250ml 酚磺乙胺（止血敏）2g/iv drip qd注释：酚磺乙胺（止血敏）静脉滴注每次0.250.75g，1日23次,79,常见不适宜用药处方分析,用药剂量不适宜【处方3】0.9%氯化钠注射液 100ml 亚胺培南-西司他丁钠（泰能）1g/iv drip qd注释:亚胺培南-西司他丁钠（泰能）一次 0.251g,1日24次。对中度感染一般可按1次1g，1日2次给药。静脉滴注可选用0.9%氯化钠注射液或5%-10%葡萄糖注射液作溶剂。每0.5g药物用100ml溶剂制成5mg/m

40、l溶液，缓慢滴入【处方4】10%葡萄糖注射液 100ml 注射用更昔洛韦 150mg/iv drip qd注释：注射用更昔洛韦需充分溶解后缓慢静脉滴注，滴注液浓度不能超过1mg/ml,1次最大剂量为6mg/kg,80,常见不适宜用药处方分析,用药剂量不适宜【处方5】10%葡萄糖注射液 100ml 利巴韦林 150mg/iv drip qd 注释：利巴韦林用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成1mg/1ml浓度的溶液后缓慢静脉滴注【处方6】0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢硫脒 3g/iv drip qd 注释：头孢硫脒1日2-4次，1次2g；小儿按体重1日50100mg/kg，分2

41、4次给药,81,常见不适宜用药处方分析,溶媒选择不适宜【处方7】10%葡萄糖注射液 250ml 硫辛酸 0.6g/iv drip qd注释：硫辛酸0.6g加入0.9%氯化钠注射液中，避光静脉滴注，3045min内滴完，34周为1个疗程【处方8】0.9%氯化钠注射液 250ml 多烯磷脂酰胆碱 930mg/iv drip qd注释：多烯磷脂酰胆碱只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%、10%葡萄糖溶液，5%木糖醇溶液），严禁用含电解质的溶液稀释,82,常见不适宜用药处方分析,溶媒选择不适宜【处方9】10%葡萄糖注射液 250ml 参麦注射液 60ml/iv drip qd 注释：参麦注射液1次

42、2020ml，用5%葡萄糖注射液250500ml稀释后应用或遵医嘱【处方10】0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用丹参多酚酸盐 200mg/iv drip qd 注释：注射用丹参多酚酸盐 1次200mg，用5%葡萄糖注射液250500ml溶解后使用，1日1次，疗程2周,83,常见不适宜用药处方分析,溶媒选择不适宜【处方11】5%葡萄糖注射液 500ml 脂溶性维生素（维他利匹特）10ml/iv drip qd 注释：脂溶性维生素（维他利匹特）1日1次（10ml），加入脂肪乳注射液500ml内；也可加入一瓶注射用水溶性维生素内，溶解后再加入脂肪乳注射液中。【处方12】0.9%氯化钠注射液 2

43、50ml 卡铂（波贝）400mg/iv drip qd 注释：卡铂（波贝）加入到5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注。,84,常见不适宜用药处方分析,溶媒选择不适宜【处方13】5%葡萄糖注射液 250ml 奥扎格雷钠注射液 160mg/iv drip qd 注释：奥扎格雷注射液每次80mg，溶于适量电解质溶液中，每日12次，缓脉静脉滴注，2周1个疗程【处方14】5%葡萄糖注射液 250ml 马来酸桂哌奇特注射液 160mg/iv drip qd 注释：马来酸桂哌奇特静滴应以160320mg溶于10%葡萄糖注射液250500ml中或溶于0.9%氯化钠注射液250500ml中，缓慢滴注,85

44、,常见不适宜用药处方分析,溶媒选择不适宜【处方15】0.9%氯化钠注射液 100ml 表柔比星 100mg/iv drip qd注释：表柔比星需要用注射用水溶解【处方16】0.9%氯化钠注射液 250ml 高三尖杉酯碱 4mg/iv drip qd 注释：高三尖杉酯碱每日1 4mg加入到5%葡萄糖注射液250500ml中静脉滴注3h以上，4 6d为1个疗程。,86,常见不适宜用药处方分析,溶媒用量不适宜【处方17】0.9%氯化钠注射液 250ml 多索茶碱（安赛玛）300mg/iv drip qd 注释：多索茶碱（安赛玛）1日1次,1次300mg，加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液10

45、0ml中稀释后静脉滴注【处方18】0.9%氯化钠注射液 250ml 复方维生素注射液 2ml/iv drip qd 注释：复方维生素注射液2ml加入500ml葡萄糖、氯化钠、氨基酸等输液中，在避光条件下静脉滴注用,87,常见不适宜用药处方分析,溶媒用量不适宜【处方19】0.9%氯化钠注射液 250ml 依托泊苷注射液 100mg/iv drip qd 注释：依托泊苷注射液1日1次，1次60100mg/，用0.9%氯化钠注射液稀释，浓度每毫升不超过0.25mg，静脉滴注时间不少于30min，连续使用35d，每隔34周重复用药【处方20】0.9%氯化钠注射液 250ml 三氧化二砷 10mg/iv

46、 drip qd 注释：三氧化二砷1日1次，每次510mg，用5%葡萄糖注射液或0.9%的氯化钠注射液500ml溶解稀释后静脉滴注34小时。,88,常见不适宜用药处方分析,溶媒用量不适宜【处方21】0.9%氯化钠注射液 250ml 紫杉醇注射液（紫素）180mg/iv drip qd 注释：紫杉醇注射液（紫素）单药剂量为135200mg/，在粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持下，剂量可达250/。临用前将本品稀释于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中，用一次性非聚氧乙稀材料的输液瓶和输液管，并通过所连接的过滤器过滤后，静滴3h。联合用药剂量为135175mg/，34周重复。为了

47、预防发生变态反应，在紫杉醇治疗前12h口服地塞米松10mg，治疗前6h再口服地塞米松10mg，治疗前3060min给予苯海拉明肌注20mg，静脉滴注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg,89,常见不适宜用药处方分析,药物配伍禁忌【处方22】5%葡萄糖注射液 250ml 维生素c 2g 胞磷胆碱 0.75g/iv drip qd注释：维生素c为酸性药物，胞磷胆碱为碱性药物，相互作用致使疗效、稳定性显著降低，两者不宜配伍【处方23】10%葡萄糖注射液 500ml 维生素B6 0.2g 地塞米松 5mg/iv drip qd注释：地塞米松可拮抗维生素B6或增加维生素B6经肾排泄，可引起贫血或周围神经

48、炎，两者不可同时配伍。,90,常见不适宜用药处方分析,药物配伍禁忌【处方24】5%葡萄糖注射液 250ml 维生素c 2g 胰岛素 4iu/iv drip qd注释：维生素c有3个互变异构体，其水溶液主要以烯醇式存在，维生素c分子中因具有连二烯醇结构有很强的还原性，在体内脱氢，形成可逆性氧化还原反应使胰岛素失活，导致血糖升高，相互作用致使疗效、稳定性显著降低，因此该处方为不适宜用药处方,91,常见不适宜用药处方分析,药物配伍禁忌【处方25】5%葡萄糖注射液 250ml 肌苷注射液 300mg 酚磺乙胺（止血敏）0.75g/iv drip qd注释：酚磺乙胺的pH为3.56.5，肌苷注射液pH为

49、8.59.5两者配伍后pH升高显碱性并引起颜色变化（酚磺乙胺的变色点pH为6.7），原因是酚磺乙胺分子中二元酚在碱性条件下被氧化变成醌类化合物所致，故酚磺乙胺应避免与肌苷注射液配伍,92,常见不适宜用药处方分析,药物配伍禁忌【处方26】0.9%氯化钠注射液 100ml 头孢曲松钠 2g/iv drip qd 0.9%氯化钠注射液 100ml 10%葡萄糖酸钙 2g/iv drip qd注释：头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，含有沉淀或微粒的药液是绝对不能作为静脉注射或静脉滴注的，中华人民共和国药典对此有着极为严格的要求，因为微粒可阻塞毛细血管和在组织中沉积并形成肉芽肿，如发生在

50、心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。头孢曲松钠在胆道与肾脏中浓度很高，在体内，因该药为阴离子，与钙离子亲和力较高而形成不溶性头孢曲松沉淀，在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石（或泥沙），尤其是在彼此均为高剂量或长疗程时更易发生。故使用头孢曲松时停用一切含钙制剂，不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙等含钙注射液中，也不能在短时间内（48h内）使用含钙的药物（头孢曲松钠存在肝肠循环，半衰期长）,93,我院PIVAS处方审核反馈单,94,我院PIVAS处方审核反馈单,95,与医师的沟通,规范药师与医师之间的沟通，通过“不适宜处方（用药医嘱）反馈单”，将不适宜处方当中存在的问题