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1、精选ppt,1,腰麻后头痛的危险因素及防治,宁波明州医院,精选ppt,2,硬脊膜穿破后头痛（PDPH）似乎是一个永久的话题。因为椎管内麻醉是麻醉医生经常用到的基本技术，且目前仍然是依靠长期反复训练获得的经验性盲探穿刺技术，这就使得硬脊膜意外穿破难以避免。虽然，硬膜外针不慎穿破硬脊膜的机率为1.5%，但PDPH的发生率高达52.1%（近40年产科并发症Meta分析），如果对PDPH的认识和处理不足，将会给患者带来极大的不适，甚至会长期遗留神经系统症状、听觉/视觉症状。因此，产科麻醉医师协会、大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会建议，每一个麻醉医疗机构都应制定自己特有的PDPH管理方案并给予PDPH患者长
2、期随访1年。,精选ppt,3,1、PDPH病例介绍2、PDPH临床表现3、PDPH病理生理4、PDPH的诊断5、PDPH的临床检查6、PDPH的危险因素7、PDPH预后及治疗,精选ppt,4,27岁经产妇，身高155cm，孕3产2孕39周，因产痛难受要求行无痛分娩。取左侧卧位，旁正中穿刺法，选L3-4定点椎管内穿刺，腰硬联合分娩镇痛。硬膜外穿刺顺利，置入腰穿针有脑脊液回流，通畅，给予芬太尼10ug+盐酸罗哌卡因（耐乐品）2mg共2.5ml注入蛛网膜下腔。拔出腰穿针，置入普通硬膜外导管，感觉稍有阻力，突然一下突破感后发现导管里有液体回流出来，当时想到应该进入了蛛网膜下腔。置管结束会，注射器回抽，
3、有清亮了液体回流通畅，调整管子位置后，索性直接采用连续腰麻行分娩镇痛。待产期间采用连续腰麻配方：0.08%耐乐品+2ug/ml芬太尼，3ml/h，PCA2ml/次/30min。没给首剂，穿刺完成后躺平，即接镇痛泵。产程进展顺利，镇痛效果好，下肢肌力无影响。镇痛4小时后顺利分娩一男婴，Apgar评为10-10-10。分娩结束后拔除硬膜外导管，穿刺点予敷贴覆盖。无特殊交代，产后2小时返回病房。产后24小时出现头痛症状，已前额、顶部、枕部明显。交代多喝水，适量摄入咖啡饮料，去枕平卧位，没有不适可以适度起来走动。昨夜头痛明显时肌注罗通定一次，之后缓解。今天产后第二天，白天精神不错，今晚头痛情况再发，予
4、芬必得口服。,精选ppt,5,26岁，G1P0孕39WLOA，宫口开2CM，疼痛难忍要求行分娩镇痛，血常规、凝血功能、心电图正常，选择L2-3行硬硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜，有脑脊液流出，约2ML，遂退穿刺针到硬膜外腔，注入生理盐水20ML，置入硬膜外导管，回抽无血、脑脊液，给2%利多2ML，3分钟后测平面到L1，再给2ML2%利多，3分钟再次测平面到T12，给0.5%盐酸罗哌卡因4ML，10分钟测平面到T10,连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1MG+罗哌卡因100MG+NS至80ML，负荷量3ML，持续量5ML/H，PCA2ML/次，锁定时间30分钟。观察1小时生命征平稳，血压122/78
5、，SPO298%，心率78，平面T10-S，4小时后顺利产出一活男婴。母亲生命征平稳，不在疼痛，要求拨出硬膜外导管。（患者儿科医生，家属脑外科医生，以下是患者自行处理的过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、平卧对症处理。七天后症状仍无缓解，加口服止痛药布洛芬无好转，肛塞双氯芬酸钠栓，疼痛缓解，药效过后又疼痛加重，不能起床。作CT示蛛网膜下腔出血约3ML，,精选ppt,6,经产妇32岁，身高162cm，体重65.5kg。孕3产1孕40+1周头位待产，常规腰硬联合操作，穿刺3次后成功，硬膜外穿刺过程中均未见脑脊液流出，腰麻给予0.75%罗哌卡因1.8ml，手术过程顺利产出一男婴。术毕第二天晚出
6、现恶心、呕吐、无法起床（稍起身后天旋地转，头痛、头晕）。医嘱患者平卧、常规基础上增加补液1500ml。必要时给予止痛药。未尊医嘱，术后第四天依然头痛，之后针灸治疗后头痛不明显后出院。经患者及家属介绍第一胎顺产后也出现过头痛、头晕等症状。,精选ppt,7,PDPH临床表现,一、正常腰麻后出现的头痛二、意外情况下将硬脑膜刺破出现的头痛，这种意外穿刺导致的头痛率很高，文献报告约为80。,精选ppt,8,PDPH临床表现,PDPH临床症状表现为明显与体位相关的头痛，患者坐起或直立后15 min以内出现头痛，平躺或者头低脚高位后约15 min内头痛症状缓解，疼痛的主要部位是前额或枕部，并向颈肩部放射，疼
7、痛以钝痛、烧灼样的疼痛、血管活动性头痛为主，66患者在术后48 h内自行缓解，90患者在术后的72 h内自行缓解。腰麻后的头痛是一个非典型性症状，其他很多疾病都可引起头痛，比如一些非特异的头痛、偏头痛、药物依赖性头痛及其他一些特殊性的头痛（硬膜下的血肿、假性脑瘤、可逆性后部脑病综合征等），这些疾病在临床上需要与PDPH进行鉴别。,精选ppt,9,PDPH的病理生理,PDPH病理生理基础是硬脑膜穿刺之后脑脊液渗出，渗出量大于生成量或者脑脊液大量流失时，出现颅内低压，脑组织失去了脑脊液的托浮力量而下坠，导致硬膜及血管神经受到牵拉产生疼痛。正常成年人脑脊液含量是120 mL左右，如果丢失量达到总量的
8、10即会出现PDPH。人体颅内压由三个部分维持：脑组织、血液、脑脊液，当脑脊液丢失时，最容易代偿的是血液的补充，通过血管扩张、血容量的增加来平衡颅内压，血管扩张之后就可能会出现前面提到的血管活动性头痛。,精选ppt,10,PDPH的诊断,美国的头痛协会对PDPH的诊断标准：一、坐位或直立15 min内头痛加剧，平躺15 min内头痛缓解，可伴有颈部的强直、耳鸣、听力下降、畏光、恶心呕吐二、有腰穿操作经历三、头痛于穿刺后5天以内出现四、头痛症状一周以内自发缓解或者经过抗脑脊液漏出治疗2（通常是血补丁疗法，Epidural blood patch）后缓解。PDPH诊断成立的条件是：AB/C/D。,
9、精选ppt,11,PDPH的临床检查,颅内压降低引起的判断方法：1.持续按压腹部30 s以上，如果患者头痛症状缓解，可以认为是低颅内压引起的头痛2.将患者放置头低脚高位持续一段时间，如果患者头痛症状缓解证明存在低颅内压性3.诊断性腰穿，但如果患者本质是颅内高压患者则存在脑疝的风险，因此诊断性腰穿需谨慎4.MRI检查5.超声监测,精选ppt,12,引发PDPH的危险因素,一、患者因素1.患者年龄：患者2029岁发生率16，4049岁发生率8，5059岁发生率是4，随着年龄的增加PDPH发生率是逐渐下降的，但是产科患者一般都是相对比较年轻的女性，发生率相对较高2.腰麻后头痛的发生率是女性患者高于男
10、性患者3.体脂指数（BMI，Body mass index）低的患者发生率较高4.产妇有PDPH史更易再次出现PDPH5.产妇平时有偏头痛、慢性头痛的情况时PDPH发生概率也较高。,精选ppt,13,引发PDPH的危险因素,二、穿刺针（1）穿刺针的型号选择，腰穿针是从22号29号，单纯的腰麻包里的腰穿针是22号针，文献报道使用22号穿刺针PDPH发生率为5.426，发生率较高，25号27号针可有效减少PDPH发生率且临床上可以使用，29号腰穿针非常细，要收集1 mL的脑脊液需要大概5分钟，临床上可行性太小（2）穿刺针的针头选择，有创针和笔尖式无创针用于腰麻术后PDPH发生率是有明显区别的，笔尖
11、式无创针的PDPH发生率较低。现在采用较多的是联合麻醉包，联合麻醉包里的腰穿针为25号笔尖式无创针，术后PDPH发生率不超过1，因此即使患者单纯做腰麻而不做腰硬联合，临床也可以使用联合麻醉包来操作，以降低术后PDPH发生率,精选ppt,14,引发PDPH的危险因素,（3）金属碎屑，曾经我院一段时间内术后PDPH发生较为频繁，后查阅国外文献了解到穿刺针金属碎屑问题，国外研究显示医师用盐水冲洗未使用过的穿刺针，显微镜下观察发现冲洗液内有金属碎屑存在，因此如果临床中遇到短期内频繁出现PDPH情况，可以考虑检查穿刺针金属碎屑问题。,精选ppt,15,引发PDPH的危险因素,穿刺操作（1）穿刺针的角度，
12、穿刺过程中，如果穿刺针平行于脊柱长轴，术后PDPH的发生率为10.9，要明显低于穿刺针垂直于脊柱长轴穿刺的PDPH发生率25.8（2）穿刺针的拔出，有文献报道穿刺结束之后，如果将针芯放回到腰穿针之后再拔出腰穿针，PDPH的发生率明显低于直接将腰穿针拔出的情况，主要原因是直接拔出腰穿针会将蛛网膜带出，使穿刺口明显增大，脑脊液漏出增多（3）实施穿刺操作医师的经验，文献报告那些仅操作过10例腰穿的医师发生PDPH的概率为2.5，而操作过60例的医师发生PDPH的概率为1.21.3。,精选ppt,16,PDPH预后及治疗,精选ppt,17,PDPH的预防及治疗,PDPH的治疗最终目的：1、减少脑脊液外
13、漏；2、填塞硬脊膜破口；3、控制脑血管扩张。,精选ppt,18,PDPH预后及治疗,PDPH治疗分四个阶段：1.保守治疗2.药物治疗：茶碱、咖啡因、激素等或者枕大神经阻滞3.常规有创治疗：使用最多的就是血补丁疗法（Epidural blood patch）4.比较积极的有创治疗，在实施这个阶段需要再次鉴别患者到底是不是PDPH，如果确是PDPH，可以将纤维蛋白胶打入进行穿刺口的闭合，还可以尝试手术方式闭合穿刺口。,精选ppt,19,小结：一、判断硬脊膜有无穿破二、发现有穿破后预防性处理三、随访四、PDPH患者应得到及时有效的评估和治疗，麻醉医师不应当因惧怕纠 纷采取消极措施；经上述方法头痛不能缓解，程度加剧，性质改变，或出现视觉运动障碍，应及时采取影像学检查或请神经内科医师会诊五、上报上级医生或科主任及报不良事件,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,
