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1、神经定位诊断学,针灸推拿学院神经病学教研室,第一章神经系统的检查第一节 颅骨及脊柱的检查,一、颅骨的检查二、脊柱的检查,第二节 颅神经的检查,一、嗅神经检查方法：患者闭目，用手指将患者一侧鼻孔压闭，用盛有有气味但无刺激性溶小瓶(如松节油、香水等)或香皂、茶叶、香烟等分别置于患者的另一侧鼻孔试之。一侧测定后，再测另一侧。试验结果分别为一侧或两侧正常、减退或消失等。嗅神经损害后，嗅觉减退或消失。鼻本身有疾病时也能产生嗅觉障碍。,第二节 颅神经的检查,二、视神经的检查 1.视力检查 可应用远或近视力表。小于1.0即为视力减退，视力减退到0.1以下不能用视力表检查时，可嘱患者在一定距离辨认检查者的手指
2、(数指、手动)，记录其距离以表示视力。视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，完全失明时光感也消失。检查时应注意有无影响视力的眼部病变。,第二节 颅神经的检查,2.视野检查 视野是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。一般用手试法：让患者背光与检查者面对面坐，相距约60cm，试左眼时，患者用右手遮其右眼，注视检查者的右眼。检查者则用左手遮住左眼，用右眼注视患者左眼，检查者用示指或白色物体在两人中间分别从上内、下内、上外、下外的周围向中央移动，至患者能见到手指或试标为止，检查者 以本人正常的视野与患者的视野比较，可粗测患者的视野是否正确。用同法再试患者右眼。精确的测定要用视野计,第
3、二节 颅神经的检查,3.眼底检查 正常眼底的视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷、动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正常比例为2：3。检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。,第二节 颅神经的检查,三、动眼、滑车、外展神经的检查 1外观:双侧眼裂的大小，是否等大。有无眼裂增大或变窄，上眼睑有无下垂。眼球有无突出或内陷，眼球有无斜视、同向偏斜。2眼球运动:让患者头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向左、右、上、下各方向转动，如有运动受限，注意其受限方向和程度。注意有无复视和眼球震颤。,第二节 颅神经的检查,3瞳孔
4、正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大，直径为3-4mm，小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。检查对光反射时，嘱病人注视远处，以手电筒光从侧面分别照射瞳孔，可见瞳孔缩小。正常时感光的瞳孔缩小，称直接光反射。未直接感光的瞳孔也缩小，称间接光反射。检查瞳孔的调节反射时，嘱患者先平视远处，然后再突然注视一近物，此时两侧眼球内聚，瞳孔缩小。,第二节 颅神经的检查,四、三叉神经 1面部感觉:与检查身体其他部位感觉一样。用针、棉签以及盛冷，热水的试管分别检查三叉神经分布区域内皮肤的痛、触和温度觉，两侧对比。2咀嚼肌群的运动 先观察咬肌、颞肌有无萎缩，再用双手分别按在两侧该肌肉上，让患者作咀嚼
5、动作，注意有无肌张力与收缩力减弱，两侧是否相等。嘱患者张口，以露齿时上下门齿的中缝线为标准，如下颌偏向一侧，指示该侧翼肌麻痹，这是因为健侧翼肌收缩，使下颌推向患侧所致。,第二节 颅神经的检查,五.面神经 1外观 观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2.运动：让患者作皱额、闭眼、吹哨、露齿、鼓气动作，比较两侧面肌收缩是否相等。一侧面神经周围性瘫痪时，该侧上半部与下半部面肌都瘫痪；如只有下半部面肌瘫痪，则为中枢性面瘫。,第二节 颅神经的检查,3味觉 让患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、醋、盐或奎宁溶液，轻涂于舌前一侧，不许讲话和缩舌，可令指出事先写在纸上的甜、酸、咸、苦四
6、字之一，对不识字者可以预定符号表示之或检查者询问，患者以点头或摇头示意。先试可疑一侧，再试健侧。每种味觉测试完毕时，需用温水漱口。面神经损害则舌前23味觉丧失。,第二节 颅神经的检查,六、位听神经(前庭、蜗神经)1蜗神经 主要检查其听力。用耳语、表音或音叉检查，用手掩住另一侧耳，声音由远至近，到听到声音，测其距离，再同另一侧比较，并和检查者比较。如要准确的资料可用电测听计检查。在传导性聋听力减损主要为低频音的气导，在神经性聋气导和骨导的下降发生于高频音。,第二节 颅神经的检查,（1）、听力检查 音叉检查用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传导性耳聋。用频率128Hz的音叉检查。1)林内(Rinn
7、e 氏试验）试验：用振动的音叉放于患者耳旁或将音叉丙端置于患者乳突部，分别试验气导及骨导时间。正常为气导骨导，传导性耳聋时骨导气导。神经性耳聋时气导骨导，但两者时间均缩短。2)韦伯(Weber)试验：将振动的音叉柄端置于患者额部头颅中线，比较哪一侧耳的音响强，神经性耳聋时偏向健侧，传导性耳聋时偏向患侧。,第二节 颅神经的检查,2.前庭神经检查 损害时有眩晕，呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。可作外耳道冷、热水灌注的变温试验，或作转椅的旋转试验。前庭受损后反应减弱或消失。旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向的对侧，持续30秒，如少于15秒，提示前庭功能障碍。,第二节 颅神经的检查,七.舌咽神经及迷走神
8、经 这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，故同时检查。1运动 发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭及腭垂位置。一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜检查声带运动情况。,第二节 颅神经的检查,2感觉 用棉签或压舌板轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无感觉。舌后1/3的味觉由舌咽神经所支配，味觉检查方法同面神经。3咽反射 嘱患者张口，用压舌板轻触左侧及右侧咽后壁，正常应有作呕反应，有舌咽或迷走神经损害时，患侧咽反射迟钝或消失。,第二节 颅神经的检查,
9、八.副神经 检查胸锁乳突肌及斜方肌上部的运动功能。嘱患者作对抗阻力的转头颈(胸锁乳突肌)及耸肩(斜方肌)动作，比较两侧肌力及肌肉收缩时的轮廓和触摸其坚实度。若副神经受损时，向对侧转头及病侧耸肩无力，该肌肉可有萎缩。,第二节 颅神经的检查,九.舌下神经 观察伸舌时有无偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。一侧麻痹时伸舌偏向麻痹侧，双侧麻痹时舌不能伸出口外。核下性病变时有同侧舌肌萎缩，核性病变时可见肌束颤动。,第三节 感觉系统检查,检查前让患者了解检查的方法和意义，使其能充分合作。检查者必需耐心细致，既有重点，又要注意左右侧和远近端部分的对比，一般从感觉缺失部位查至正常部位或从四肢远端向近端检查。检查时患者宜
10、闭目，必要时多次复查。(一)浅感觉 检查痛觉可用大头针，检查触觉可用棉签或软纸片。检查温度觉可用装热水(40-50)与冷水(5-10)的试管，分别接触皮肤。,第三节 感觉系统检查,（二）.深感觉检查 1)运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下、左右移动，由患者说出“向上”或向下”的方向。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大的关节。2)位置觉：患者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，嘱患者说出所放位置，或用另一肢体模仿。3)振动觉：用振动着的音叉柄端置于骨突起处，如手指、桡尺骨茎突、足趾、内外踝、胫骨等处，询问有无振动感觉，并注意感受时间，两侧对比。,第三节 感觉系统检查,（三）
11、.复杂感觉检查 1)实体辨别觉：患者闭目，让其用单手触摸常用的熟悉物件，如钢笔、钥匙、硬币等，嘱其说出物件的形状、名称，两手比较。2)皮肤定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者指出刺激部位。3)图形觉：患者闭目，在患者皮肤上画图形，观察患者能否正确感应。各种浅深感觉障碍的范围最好绘图说明。,第四节 运动系统检查,一.肌肉营养状态 注意肌肉的外形及体积，有无肌肉萎缩、肥大，如有则要确定其分布及范围，作两侧对称部位的比较。二.步态 1痉挛性偏瘫步态 2痉挛性截瘫步态 3共济失调步态 4慌张步态 5跨阈步态 6摇摆步态,第四节 运动系统检查,三.不自主运动 1.震颤 2.痉挛 3.舞蹈
12、样运动 4.肌纤维性震颤或肌束震颤 5.手足徐动症 6.抽搐 7.肌阵挛,第四节 运动系统检查,四.主动运动或随意运动 肌力是指肌肉的收缩力量。检查方法为嘱患者依次作有关的肌肉收缩运动。检查者以阻力抵抗，判断其肌力，或让患者用力维持某姿势，检查者用力使其改变。如患者肌力达不到抗阻力，则让患者做抗引力动作，观察达到何种高度或何角度。如不能做抗引力动作，则注意在有支持的水平面上能活动至何幅度。检查肩部肌力应坐着检查，其他各关节运动坐位或卧位都可检查，但应进行左右比较。,第四节 运动系统检查,肌力的记录采用05级的六级分级法：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动
13、，但不能抬起。3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级：能作抗阻力动作，但较正常差。5级：正常肌力,第四节 运动系统检查,肢体轻瘫检查法：上肢 双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前(即掌心偏向外侧)及下垂。轻偏瘫一侧的小指常轻度外展。检查手指肌力更易暴露与健侧的差距。下肢 仰卧时病侧下肢常处外旋位(即足尖朝外)。检查足背屈肌力更易暴露与健侧的差距。病人俯卧，双膝屈曲维持90度姿势，病侧小腿会逐渐下落，也可于仰卧位作此检查。还可于俯卧位时嘱患者屈膝使足跟尽量接近臀部，病侧常较差。,第四节 运动系统检查,五.被动运动或肌张力 肌张力是指肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法用触摸患者肌肉的硬
14、度及被动伸屈其肢体时检查者所感知的阻力来判断。肌张力降低表现为肌肉弛缓柔软，被动运动时阻力减退，关节运动的范围扩大，见于下运动神经元病变(如周围性神经炎、脊髓前角灰质炎)、小脑病变等。肌张力增高时肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节运动的范围缩小。,第四节 运动系统检查,锥体束损害时所致的肌张力增高，称为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌张力增高更明显，被动运动开始时阻力大，终了时较小，称为折刀样肌张力增高。锥体外系损害时所致的肌张力增高，称为强直性肌张力增高，即伸肌屈肌张力均等增高，被动运动时所遇阻力是均匀的，故称铅管样肌张力增高；若伴有震颤者，出现规律而断续的停顿，称为齿轮样肌张力增
15、高,第四节 运动系统检查,六.共济运动 首先要观察患者日常生活动作，如吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、站立、姿势等上述活动是否协调正确。有无动作性震颤、言语顿挫等，再作以下检查：1指鼻试验 嘱患者先将手臂伸直外展，然后用示指尖触鼻尖，以不同方向、速度、睁眼、闭眼重复进行，并两侧比较。小脑半球病变可看到同侧指鼻不准，接近鼻尖时动作变慢.2.对指试验:令患者伸出两手食指，由远而近使指尖相对，先睁眼做，后闭眼做，反复试之。3快复轮替动作 嘱患者以前臂快速地作旋前旋后动作，或以一侧手快速连续拍打对侧手背。小脑性共济失调病人这些动作笨拙，节律慢而不匀，称快复轮替运动不能。,第四节 运动系统检查,4误指试
16、验 患者坐于检查者对面，上肢前伸用示指从高处指向检查者伸出的示指，先睁眼指再闭眼指。正常人闭眼后的误差不超过2-5度，一侧小脑病变时同侧上肢常向病侧偏斜，前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜。5.反击试验 患者用力曲肘时,检查者握患者腕部向相反方向拉,随即突然松手,正常人由于以搞肌的拮搞作臂屈曲立即被制止,小脑病变患者怀于缺少这种拮搞作用,回收的前臂可反击到自己的身体.,第四节 运动系统检查,6.平衡性共济失调的检查 闭目难立征(昂白氏征Rombere)：嘱患者足并拢站立。两手向前平伸，闭目，感觉性共济失调时睁眼站立稳，闭眼时不稳，称昂白氏征阳性。小脑性共济失调者睁眼闭眼都站不稳,闭眼时更明显,小脑
17、蚓部病变易向后倾倒,一侧小脑半球病变或一侧前庭损害向病侧倾倒.,第五节 反射的检查,生理反射一.浅反射（皮肤粘膜反射）1.角膜反射 2.咽反射 3.腹壁反射 4.提睾反射 5.肛门反射 6.跖反射,第五节 反射的检查,（二）深反射1.眼轮肌反射2.眉间反射3.鼻根反射4.下颌反射5.肱二头肌反射6.肱三头肌反射7.桡骨膜反射,第五节 反射的检查,8.腹肌反射9.跟腱反射11.梅尔反射12.勒李反射13.踝震挛14.髌震挛,第五节 反射的检查,二、病理反射1.锥体束损伤时出现的病理反射（1）噘嘴反射（2）口轮肌反射（3）仰头反射（4）掌下颏反射（5）霍夫曼氏反射（6）罗索利摩氏手反射,第五节 反射的检查,（7）巴彬斯基氏反射 Babinski等位征：1.卡道克氏反射2.欧培黑姆氏反射3.郭登氏反射4.谢费氏反射5.冈达氏反射,第五节 反射的检查,2.额叶损伤时出现的病理反射（1）强握反射（2）摸索反射（3）吸吮反射（4）狾犬反射,第五节 反射的检查,3.脑膜刺激征（1）颈部强直（2）克匿格氏征（3）布鲁辛斯基氏征（4）拉撒革氏征三、植物神经反射（自学）,
