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1、急性心律失常,冯书文（院长）,一、概述,急性心律失常是由于各种原因所致的紧急性心律紊乱，由于大部分急性心律失常可能会对血流动力学产生重要影响，因此对病人生命构成严重威胁，常需临床上给予紧急处理。一般急性心律失常可分为快速型和缓慢型两大类，但以快速型最为常见。,(一)快速型心律失常,快速型心律失常是指心搏频率超过证常范围的节律起源部位或冲动传导途径异常所致的心律紊乱，是导致心源性粹死的重要原因。临床上对于快速型心律失常的分类方法主要有两种，一种是按病理生理学方法分类，另一种是按引起心律失常发生的部位进行分类。在对快速型心律失常进行紧急判断时，后一种分类方法比较简洁，有利于临床思维及处理。,(二)
2、缓慢型心律失常,急性缓慢型心律失常是指心搏频率低于60次/分以下的各种心律紊乱，其发生率不如快速型心律失常高，但部分严重者亦可发生晕厥或猝死。临床上最具代表性的是房室传导阻滞，年轻人的主要病因为心肌炎、心肌病、先天性心脏病、风湿性心脏病、急性心包炎等。,而中老年人的病因则以冠心病最具代表性，或是由其引起的AMl，特别是急性下壁或右室梗死，还可见于病态窒房结综合征。少见病因还有严重的电解质紊乱、药物影响、心脏手术后以及系统性红斑狼疮等。,二、临床特点与识别,无论何种类型心律失常其临床表现都缺乏明显特异性，很难根据临床症状或体征来确定心律失常的类型。一般情况下，其共同特征表现为：血流动力学改变引起
3、的症状:多呈阵发性或持续性，心慌、胸闷、气短以及头晕、眼花、耳鸣、黑檬，重症者可出现阿-斯综合征;可伴有呼吸困难、心绞痛、急性肺水肿或休克。,原发病的表现:心律失常的发生大多有诱发因素或原发心脏病基础，也可见于正常人，因此查询诱因或原发病对于治疗十分重要。常见体征:心率快，节律不规整，心昔及杂音和有无心包摩擦音因原发病不同而异。,对心律失常的诊断按传统方式可分为询问病史、体格检查及不同方式的心电图检查三个步骤，而快速型心律失常的诊断与鉴别诊断亦不外是通过这些方法来明确。但在急诊急救时普通心电图检查常为重要的方法，除非患者发生阿-斯综合征来不及进行心电图检查即暂可按心室颤动处理外，一般情况下均需
4、经心电图检查后处置。为了抢救时的诊断与鉴别诊断，可根据心电图将快速型心律失常进行大致区分以便于紧急处理。,缓慢型心律失常是否出现临床症状决定于对血流动力学影响的程度，以及病人的耐受性。一般心率如不低于50次/分，患者可无不适感，如心率过低者，常会出现头晕、心悸、气短、心绞痛发作或出现黑檬、晕撅乃至阿-斯综合征。,一般情况下上述症状多易发生在II度II型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或皿度房室传导阻滞的患者。如同快速型心律失常一样，临床上很难依靠症状和体征来鉴别缓慢型心律失常的类型，但心电图对诊断与鉴别诊断有重要意义。,三、急救与处理,抢救或选择治疗前应注意的问题:在对所遇到的快速型心律失常进行
5、紧急处置或选择治疗前，一定要对相关因素进行必要的分析，避免盲目治疗，使治疗更趋向稳妥与合理，因此耍注意以下问题：该快速型心律失常是否有治疗指征;有无需要去除的诱因或(和)病因;准备采用抢救或治疗的方式是药物性还是非药物性治疗；如何选择适宜的药物。,快速型心律失常治疗的指征:心律失常是否需要紧急处理，首先应考虑发生时间的长短，是持续性还是阵发性发作及心律失常的危险性如何;其次应考虑患者的临床症状。因此，对有下述情况者需及时处理：引起血液动力学明显障碍者:如发生晕撅、休克或急性肺水肿；,引起明显临床症状者:如患者出现明显心悸感或呼吸困难、头晕或引起心绞痛发作；有潜在性危险因素存在者:如部分病人虽存
6、在着心律失常但并无明显自觉症状，此种心律失常有可能转变为具有危害性的心律失常或导致碎死;心电图显示明确的某些室性心律失常:频发多源性室早、“RonT”型室早、成对出现的室早及三联律型室早等。,抢救或治疗方式的选择:根据患者不同症状或心律失常的危害程度进行选择，其方式包括:药物性治疗:可根据临床经验或者电生理药物学筛选的方式选择适宜的药物，而在急救处理时临床用药多采用第一种方式。其优点为简便易行、适应范围广、不需特殊设备、可依个人经验选择对患者适合的药物及剂量，并可结合心电图或者心电监测来判断疗效。缺点主要是准确性差，治疗开始后需要一定时间的试探性用药及剂量调整;,非药物治疗:包括直流电复律、人
7、工心脏起搏术、导管射频消融术、植大型自动复律除颤器、外科手术治疗或介人性治疗，在急救治疗中以前两种方式更具实用性。,(一)快速型心律失常具体治疗措施,1.窒性心动过速：危重病人所发生的寞性心动过速是否需要处理与治疗需针对不同情况区分对待，大多数此类病人发生的窒性心动过速是由病理因素引起的，或者多有诱发因素的存在。因此，在治疗上首先针对原发病，同时要去除诱因如休克、心衰、发热、失血、贫血、液体量不足、甲亢、心肌炎等。,另外，由于危重病人多伴有精神紧张、恐俱感、焦虑、失眠或情绪激动等症状，这些因素可引起儿茶酚胺分泌增加导致塞性心动过速，原则上不需要特殊处理，消除上述诱因大多可望心率恢复正常，必要时
8、呵酌情应用安定类药物或加用件受体阻滞剂，受体阻滞剂有较好的减慢心率的作用。但由于很多危重病人病情复杂交错，造成赛性心动过速的原因千差万别，因此在末查明原因之前不可乱用。,2.房性心动过速：临床上可分为阵发性房性心动过速和持久性房性心动过速，在危重症的抢救治疗过程中以前者为多见。一般情况下阵发性房速多为器质性因素所致，如患者存在某种明确的或隐匿的心脏病、治疗过程中某些药物如洋地黄的影响、电解质紊乱、休克、心衰以及精神因素等。,在抢救与治疗上主要针对病因，如病因或诱因未去除，治疗效果常不理想。药物治疗上如非洋地黄中毒引起者可根据病情常规使用西地兰，用药过程中应特别注意是否有低钾、缺氧、少尿、血容量
9、不足等因素的存在。抗心律失常药物的选择上基本与室上性心动过速相似，较常用的药物有心律平、异搏定、胺碘酮等，具体用法见室上性心动过速的处理。,3.阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速是快速型心律失常中较常见的一种类型，由于患者心率快，心电图上P波与其前一次心搏的T波相重叠，不易判断，因此常常难以区分房性心动过速或交界区性心动过速，习惯上称之为阵发性室上性心动过速。,此类病人约半数有器质性心脏病的存在，中老年患者多见于冠心病、急性心梗、高血压性心脏病;青年患者应注意预激综合征或心肌炎;另外临床上由风心病或甲亢所致者亦不少见;外科术后患者除上述因素外，尚应注意到隐匿型冠心病、休克、失血或贫血、
10、心衰、血容量不足或电解质紊乱等因素的存在。,对于室上性心动过速的治疗要积极稳妥，不要急于求成，同时注意病因或诱因的处理。治疗措施上可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在危重病人抢救中使用受到一定限制，也可采用药物治疗。用药原则上不建议多种药物同时使用。,室上性心动过速的药物治疗近年来有很大进步和发展，除同时伴有休克外，使用升压药物进行治疗的方法已被弃用。非心衰所致者洋地黄静脉注射的方法也已少用。一般来讲，在无禁忌的情况下，首选的安全药物为腺甘或异搏定，此两种药物的疗效均可达到90%以上。心律平是比较安全、疗效较好的药物。,4.心房扑动：心房扑动大多数情况为阵发性发作，少数为持续性的，常起病突
11、然，电生理上多在房性期前收缩后发生。临床上引起急性发作病因主要有急性心肌梗死、甲状腺功能亢迸、急性风湿热、慢性风湿性心脏病风湿活动期、洋地黄、肾上腺素、奎尼丁或普鲁卡因酷胺等药物中毒或过量，也可见于外科术后、糖尿病以及其它类型心脏病患者，如高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、病态赛房结综合征、心肌病、缩窄性心包炎及肺梗死等。,治疗措施:对无血液动力学变化的阵发性发作，主要治疗原发病，对房扑无需进行特殊治疗;对发作时间长，有明显血液动力学变化者首选直流电复律，是最有效的治疗方法;无条件行电复律或曾大量使用洋地黄类药物不宜行电复律者，可采用超速起搏终止其发作;药物治疗同房颤。,5.心房颤动：心房颤动
12、是危重病急救中常见的一种心律失常类型，特别易见于伴有心衰的器质性心脏病，风心病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、甲亢及甲亢性心脏病是临床上最常见的病因。感染、创伤、低钾、缺氧、情绪激动、过度疲劳及心胸外科手术都可为常见的诱发因素。预激综合征、缩窄性心包炎、洋地黄类药物中毒也可引起心房颤动。临床上以阵发性心房颤动最为多见。,房颤复律首选药物需根据不同病情决定，对于发作时间短，无明显临床症状的阵发性房颤可不必进行特殊治疗，一般情况下针对病因治疗的同时给予镇静剂，注意休息即可。如需治疗者，心律平效果较好。,对心率快，伴有心衰或有心衰倾向时可选用西地兰，如给足量后仍效果不佳者，可考虑合用其它抗心律失
13、常药物。慢性房颤者，临床上大多数情况首选奎尼丁，但目前有被索他洛尔取代的倾向。直流电转复治疗房颤成功率较高，一般多用于持续性房颤，急救时较少采用。,6.紊乱性房性心动过速：紊乱性房性心动过速又称为多源性房性心动过速，是一种不同于阵发性房速、房扑或房颤的心房异位节律。心电图特征表现为心率在100150次/分左右，同一导联上可见3个以上不同形态的P波，并且P-P间朔、R-R间期、P-R间朔完全不等。临床上常见于肺心病、冠心病、糖尿病、低钾血症或低镁血症，以及某些药物如洋地黄类、氨茶碱类的影响。急性呼吸道感染及心力衰竭为最常见的诱发因素。,本症的治疗主要针对原发病或诱发因素，抗心律失常药物可采用:美
14、多洛尔;异搏定。,7.非阵发性交界区性心动过速：非阵发性交界区性心动过速是由房室交界区的自律性增强而引起的一种心动过速，心率多在70一n3o次/分。洋地黄类药物中毒是最常见的病因，其次可见于急性下壁心肌梗死，还可见于心肌炎、创伤和感染性疾病。,此种心律失常多不引起明显血液动力学改变或诱发房颤、室颤，因此一般不需要进行积极治疗。处理上主要针对病因，对偶有引起血液动力学改变的可临时给予静脉滴注阿托品。,8.室性心动过速：室性心动过速是指3个或3个以上的室性搏动连续发生，频率大于100/分的异常心律，发作时间小于30秒，能自行终止发作的称为阵发性室性心动过速，如发作时间大于30秒，并需使用药物或电治
15、疗终止者称为持续性室性心动过速。成年人的室性心动过速多由器质性心脏病所致，并易导致心室颤动，因此应积极进行治疗。,9.非阵发性室性心动过速：非阵发性室性心动过速又称为缓慢型室性心动过速或加速型室性自搏心律。L搏频率一般在60一100次尸分，常发生在器质性心脏病变的基础上，特别容易发生在急性心肌梗死溶栓治疗的再灌注期，故常将此种心律的出现作为冠状动脉溶栓再通的一项客观指标。,另外，也可以发生在心脏手术、心肌炎、心肌病或洋地黄中毒等情况下，一般发作短暂，病人多无不适感也不影响预后，故不需特殊治疗。但当心搏频率较快并引起病人不适时，可静滴利多卡因控制。,10.双间性室性心动过速：双向性室性心动过速的
16、主要特点表现为心电图出现特征性变化，即QRS波群的主波呈现交替性向上和向下180。转间性变化。临床上绝大多数情况见于洋地黄中毒，尤其是伴有低血钾者，还可见于严重的心肌病或冠心病以及手术麻醉过程中。治疗上利多卡因有一定疗效，也可补充氯化钾和硫酸镁或门冬氨酸钾镁盐等，应注意原发心脏病的处理或洋地黄的使用。,11.尖端扭转型室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速是指心电图QRS波的尖端围绕基线扭转，呈自限性发作，典型者多伴有Q-T间期延长，较长时间发作者常表现为阿-斯综合征，常见病因为各种原因所致的Q-T间期延长综合征、心肌炎、心肌缺血、使用某些抗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因酷胺、双异丙毗胺、胺碘酮
17、等、低钾血症或低镁血症。,治疗原则主要是消除原发病或停用诱发药物。对Q-T间期延长的扭转型室速:属先天性病因者治疗首选阵受体阻滞剂。上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直接电复律或安装永久性起搏器。对属获得性者应及时消除病因，控制心律失常。首选硫酸镁。必要时可试用l类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠、乙吗噬嚷等，但禁用Ia、lc及III类抗心律失常药物。,低钾者应注意补充钾盐。上述治疗无效者可采用食道调搏或临时心内膜起搏。对Q-T间期正常的扭转型室速：对联律间期不短者药物治疗首选I或III类药物，禁用交感神经兴奋剂;对伴极短联律间期者，药物治疗首选异搏定，无效可行心脏调搏。,12.心室扑动或
18、颤动：心室扑动或颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当，可致患者在短时间内死亡。心室扑动时心电图多呈现为连续而规则的、波幅较大的正弦波，频率多在200次/分以上。,心室颤动的心电图多表现为电压不等的完全不规则的快速频率波形，频率多在250500次/分之间。如室颤波0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前的改变;如果室颤波频率很慢则提示心脏即要停止搏动。,紧急非同步直流电转复为惟一的治疗手段。在室颤波呈现为细小波形时，往往电转复成功率低，此时可静脉注射肾上腺素lmg，使室颤波变得粗大，电除颤往往可以取得较好效果。在没有除颤设备的情况下，也可以使用药物除颤，但效果不如电转复快
19、捷、确切，用药方法同室性心动过速治疗。,13.宽QRS波群心动过速：所谓宽QRS波群心动过速是指QRS波群时间0.12s,频率超过正常的心动过速。在急诊急救中时常遇到此类心电图改变，由于其病因复杂，鉴别有一定难度，故处理起来较为棘手，如措施不当常有可能在短时间内危及病人生命。,一般来说，80%以上的宽QRS波群心动过速为室性心动过速，尤其是时间0.14s者对诊断更有一定提示作用。另外大约有不足20%者为室上性心动过速合并室内传导异常如差异性传导、束支阻滞、旁路下传或逆传，还有少数为预激伴房颤。,处理原则：宽QRS波群心动过速包括了数种发病机理不同的异常心律，因此治疗原则也不尽相同。在治疗前最好
20、能明确诊断以利于针对性处理。对病情危急又一时难以鉴别的可采用“中性治疗”措施：,对心室率极快同时伴有血流动力学障碍者如伴发晕嗽、心绞痛、低血压、急性肺水肿，首选治疗措施为直流电复律;对心率不快、血液动力学稳定者可采用普鲁卡因酷胺或心律平静脉注射或静脉滴注，如果疗效不佳时，可改用胺碘酮静脉注射或滴注。用药剂量可参考室上速治疗。,处理上应注意的问题：无充分依据时不应轻易将宽QRS波群心动过速诊断为室上性心动过速伴差异性传导。在处理宽QRS波群心动过速时应慎用异搏定或洋地黄制剂，决不能轻易以异搏定做试验治疗。如将室性心动过速误诊为室上速伴差异性传导使用异搏定治疗时，常可导致血压下降、休克、甚至诱发心
21、室颤动。由于腺甘类药物半衰期短，必要时可用于试验性治疗。,(二)缓慢型心律失常的治疗,其原则在于提高心率以维持或改善心输出量，改善不良血流动力学变化对机体的影响，对于社区医生来讲，最常应用的为药物治疗。治疗原则:,尽量提高过于缓慢的心率，以改善重要器官的血供;针对原发病给予积极的处理;尽快去除诱因，纠正电解质紊乱对心率的影响，或停用对心脏频率有抑制作用的药物;对药物治疗无效或疗效不佳的急性致命性缓慢型心律失常应及时转诊。,常用药物有:1.阿托品：该药为M受体阻断剂，可通过解除迷走神经对心脏的抑制，使寞房结兴奋性加强，改善房室间的传导，加快心率。临床主要用于各种原因引起的房室传导阻滞，特别是急性
22、心梗、心肌炎、心肌病所致者，也可用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常。其主要不良反应为口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人应慎用，青光眼者应禁用。,2.异丙肾上腺素：该药为p受体兴奋剂，有较强的心脏兴奋作用，可加快房室传导，引起心率增快。临床用于窒房结功能低下所致的缓慢型心律失常。不良反应为头痛、皮肤潮红、眩晕，有时可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心力衰竭者慎用或禁用。,3.肾上腺素：该药兼有、受体的兴奋作用，在收缩外周血管的同时可加强心肌的兴奋性，临床主要用于缓慢的室性自搏节律、心脏骤停的复苏以及细小室颤波拟行电除颤者。,临时人工心脏起搏器是治疗致命性缓慢型心
23、律失常的首选方法，特别适用于各种原因所致的双束支、三束支传导阻滞或高度、T度房室传导阻滞者，以及经药物治疗无效的各种缓慢型心律失常者，或安装永久心脏起搏器的临时过渡。社区诊所受医疗条件所限，临床上应用仍有一定困难。,四、转诊及注意事项,突发性快速性心律失常大多数情况下可导致患者的血流动力学改变，引起休克、急性心衰、心肌严重供血不足，乃至发生碎死。在缺乏一定条件的社区诊所既有诊断上的困难，又有治疗上的困难，即使条件略好的医院，对重症患者及并发症处理上也是棘手的问题，因此在经上述方法处理无好转的患者应及时转往上级医院，在转诊准备及途中应做好以下几方面的准备:,1.对非致命性快速心律失常最好能应用药物使室率降至一定安全水平。2.对致命性心律失常应及时给予妥善处理，使病情得到一定控制。3.对诊断不清或鉴别心律失常有困难者最好给予中性处理，然后及时转诊。4.对有合并症者应在抗心律失常治疗的前提下给予相应处理，并积极治疗控制原发病。,5.转诊前应向患者家属做好病情突发事件的交待。6.对高度紧张的患者如无禁忌时可给予适当安定剂或镇静剂。7.不可对危重者推漆或转诊，以防途中发生不测。8.要对转诊的上级医院做好抢救用药介绍或说明。,谢谢！,
