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1、王旭锋,?,房颤,?,ACS,?,脑梗塞,?,DIC,?,VTE:DVT,、,PTE,?,CRRT,?,血流动力学检测技术,?,围手术期抗凝药物的调整,?,“,监测,-,治疗,-,监测,-,治疗”,?,滴定性的目标性治疗,通过连续性的监测患者对治疗的反应性，,不断调整治疗方案，以达到治疗目标,?,评估：需不需要抗凝治疗？,有无禁忌症？,?,抗凝治疗的实施,应用时机,选择药物及剂量,监测治疗效果：临床及实验室指标,有无治疗并发症,?,调整治疗,：动态连续,?,治疗目标,Who,When:timing,Which,What dose,How?,危重病人抗凝治疗评估与实施,内皮损伤诱发血栓形成示意图
2、,胶原,组织,因子,凝血酶,IIa,血小板,激活,凝血酶原,II,ADP,TXA,2,凝血,瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板,聚集,Pollack,CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428,?,血小板体积小，凝聚速度慢,?,血小板聚集早期是牢固的，之后变得疏松不稳定,?,血小板为凝血因子提供反应平台,初步止血,继发凝血,间接凝血酶和间接,Xa,因子抑制剂：,?,普通肝素,与抗凝血酶结合,?,低分子肝素，磺达肝葵钠,直接凝血酶和直接,Xa,因子抑制剂：,?,利伐沙班、阿哌沙班、依杜沙班、奥米沙班,?,水蛭素、
3、比伐卢定,?,阿加曲班（诺保思泰）,维生素,K,抑制剂,?,华法林,?,起效快，抗凝作用强,?,需要严格监测凝血指标,?,主要副作用：出血（约,5-20%,）,肝素诱发血小板减少综合症（,HIT,）（约,5-10%,）,监测指标,?,激活的部分凝血活酶时间（,APTT,）,:,延长,1.52.5,倍,?,活化凝血时间（,ACT,）：在体外循环中,360-,450,?,抗凝血酶（,AT,：,A,）,?,BPC,最初,24h,每,4-6h,测定，达到稳定水平后，每天测定,过量可用鱼精蛋白中和,?,按体重给药,?,一般不需要检测,APTT,和调整剂量,过度肥胖,孕妇,出血风险高,肾功能不全（,Ccr
4、,30ml/min),用量大,?,57,天内无需监测,BPC,检测,血浆抗,Xa,因子活性,(0.5-1.5U/ml),华法林,需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括,VTE,的预防、房颤血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术,和心腔内血栓形成等,?,血浆凝血酶原时间（,PT,）：正常对照的,1.52.5,倍,?,国际标准化比率（,INR,）：,2.03.0,?,达到治疗水平前，每日测定,INR,；其后,2,周每周,监测,2,3,次，若行长期治疗，约每,4,周测定,INR,?,作用能被,vitk1,拮抗,?,不但灭活血液中游离状态的凝血酶，还能够灭活与纤,维蛋白结合了的凝血酶。,?,不与血浆蛋
5、白结合，血浆蛋白的种类、浓度不影响他,的活性，抗凝效果不会因患者的不同发生变化，对凝,血功能监测要求不高,?,不会引起血小板减少,?,是目前治疗,HIT,的首选药物,肝素,LMWH,阿加曲班,水蛭素,抑制凝血酶,间接,间接,直接,直接,分子量约,12000 500 509 700,结合速度,快,慢,快,慢,结合方式,不可逆,不可逆,可逆,不可逆,作用强度,+,+,剂量反应曲线,很快,缓慢,缓慢,缓慢,半衰期,受量影响,110,分,15-30,分,?,抑制栓中凝血酶,0 0+,抗栓作用,+,出血倾向,+,血栓与止血学,2007,?,静脉血液瘀滞,?,静脉系统内皮损伤,?,血液高凝状态,高龄、既往
6、,DVT,病史或,DVT,家族史、恶性肿瘤、严,重创伤、脓毒症、急性生理和,慢性健康评分,?,（,APACHE,?,）,12,分、手术（尤其急诊手,术）、转入,ICU,前住院时间长、,制动、机械通气、留置中心静,脉（尤其股静脉）导管、血液,净化治疗、使用肌松和镇静药,物、应用缩血管药物、输注血,小板和血栓预防失败,强,调,预,防！,一般预防,机械预防,药物预防,?,对于存在高出血风险的,ICU,病人，应采用机械方法预防,DVT,（推荐级别：,1B,）,?,一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法,（推荐级别：,1C,）,?,对于存在中度,DVT,风险并除外高出血风险的,ICU,病人
7、，应采,用,LMWH,或,UFH,预防（推荐级别：,1A,）,?,对于存在,DVT,高风险的,ICU,病人，宜采用,LMWH,预防（推荐,级别：,2B,）,?,在应用,UFH,的过程中发生不能解释的血小板计数下降,50%,时，,应该考虑病人是否发生,HIT,。如是，应停止应用,UFH,。如果,必须应用抗凝的病人，可以应用非肝素制剂如达那肝素、重,组水蛭素和阿加曲班,?,华法林是是,DVT,长期抗凝治疗的主要药物，不用于,ICU,病人,急性期,DVT,的预防。,ICU,病人深静脉血栓形成预防指南,-2009,Critically Ill Patients,?,In critically ill
8、patients,we suggest against routine ultrasound,screening for DVT(Grade 2C).,?,For critically ill patients,we suggest using LMWH or LDUH,thromboprophylaxis over no prophylaxis(Grade 2C).,?,For critically ill patients who are bleeding,or are at high risk for,major bleeding,we suggest mechanical thromb
9、oprophylaxis with,GCS(Grade 2C)or IPC(Grade 2C)until the bleeding risk decreases,rather than no mechanical thromboprophylaxis.When bleeding,risk decreases,we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis,be substituted for mechanical thromboprophylaxis(Grade 2C).,抗凝治疗是最基本的治疗手段,?,适应证：,（,1,）临床表现和实验室检查
10、一旦怀疑,VTE,，应立即使用肝素抗凝治,疗，而不能待确定诊断,（,2,）已确诊的静脉血栓形成,?,禁忌证：严重出血素质、严重肝肾功能不全、恶性高血压、两周内曾,行大手术尤其颅内或眼科手术、近,2,3,个月曾发生脑出血及高度过,敏的人,?,起始应用,UFH,或,LMWH,，序贯华法林,3,6,个月，并须根据国际标准,化比值（,INR,）调节华法林的剂量,抗凝治疗的疗程,?,对有症状的小腿,DVT,，,疗程,6,12,周左右,?,由于术后或某些内科疾病，,导致的下肢近端,DVT,，在危险因素去,除后再继续抗凝,3,6,个月,?,没有明确原因的（特发性）,DVT,，疗程需,6,个月或更长,?,复发
11、性,DVT,，,或危险因素持续存在如恶性肿瘤、,易栓症、,抗心磷,脂酶抗体综合征或,因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静脉血,栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝,溶栓期间勿同时抗凝。溶栓治疗结束后，监测,APTT,，当其低于正常值,2,倍，应重新开始规范抗凝治疗,确,诊,PTE,抗凝禁忌,无抗凝禁忌,抗凝治疗,是否血流动力学不稳定,液体治疗、升压,溶栓禁忌,考虑外科手术,无溶栓禁忌,溶栓治疗,心脏超声显示,右心功能不全,下腔静脉滤器,抗凝治疗安全,时，予抗凝并考,虑解除滤器,是,否,考虑,?,适应证：,不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性,PTE,和非近端肢体,DVT,，对于临床或实验
12、室检查高度疑诊,PTE,而尚无确诊者，或,已经确诊,DVT,但尚未治疗者，如无抗凝治疗禁忌证，均应立即,开始抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查,?,禁忌证：,活动性岀血、凝血机制障碍、血小板减少、严重的未控制的高,血压、严重肝肾功能不全及近期手术史、妊娠头,3,个月以及产前,6,周、亚急性细菌性心内膜炎、心包渗出、动脉瘤,当确诊有急性,PTE,时，上述情况大多数属于相对禁忌证,?,来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭,?,对凝血的影响是从高凝开始，持续的高凝造成凝血物质耗,竭，发生血液低凝,?,被称作“,消耗性凝血病,”,?,实验室指标：,凝血因子减少：,BPC,、,Fig,、出凝血时间
13、,继发纤溶：,FDP,、,D,二聚体,、,3P,实验,?,去除病因及诱因,-,最根本有效的治疗,?,抗凝治疗,-,阻断病理过程,?,补充被消耗的凝血物质：血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、,凝血酶原复合物、纤维蛋白原,?,DIC,时存在纤溶亢进的证据，但不主张进行抗纤溶的治疗，,因为与大量产生的纤维蛋白血栓相比，患者的纤溶能力实,际上不足,?,脏器功能支持,?,评估实验室指标并调整治疗方案,?,原则：早期应用，疗程足,?,肝素仍是首选,?,近年主张低剂量：成人,6000-12000U/d,，约,300-600U/h,，,连续静滴，直至,DIC,完全控制,?,常规检测,APTT,，维持其在正常对照,
14、1.5-2.5,倍,?,每,8h,复查实验室指标，评估疗效并调整治疗方案,DIC results in,microvascular thrombosis,hypoperfusion,and,subsequent,multiple organ failure,and,death,?,弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识,(2012,年版,),中华医学会血液学分会血栓与止血学组,?,2011 SISET,意大利弥散性血管内凝血诊断和治疗指南,意大利血瘀血栓学会,(SISET,Italian Society for Haemostasis and Thrombosis),?,2009 BCSH,弥
15、散性血管内凝血的诊断和治疗指南,英国血液学标准委员会,(BCSH,British Committee for Standards in Haematology),?,2009,日本弥散性血管内凝血治疗专家共识,?,2001 ISTH,科学与标准委员会通信：对弥散性血管内凝血的定义、临床,与实验室标准及评分系统的意见,国际血栓与止血学会,(ISTH,International Society on Thrombosis and Haemostasis),?,在血栓形成为主要矛盾的,DIC,患者，如动脉,或静脉血栓形成，末端缺血所致的暴发性紫,癜或皮肤血管梗死等应使用治疗剂量肝素,?,在血栓与出血
16、危险共存的患者，应连续输注,UFH 10U/kg.h,?,在重症或无出血的,DIC,患者，推荐使用预防,剂量的,UFH,或,LMWH,，,以预防静脉血栓形,成,?,In patients with DIC we,do not suggest,the use of,unfractionated heparin(UFH),except for,thromboembolic prophylaxis in patients at high,risk who do not have active bleeding(grade D),?,In patients with DIC we,do not sug
17、gest,the use of,low-molecularweight heparin(LMWH),except for,thromboembolic prophylaxis in patients at high,risk who do not have active bleeding(grade D),DIC,抗凝治疗,?,DIC,的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同,步进行,?,临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝,素，一般连用,3,5 d,。,?,适应证：,?,DIC,早期,(,高凝期,),?,血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现,(,如器官
18、功能,衰竭,),明显者,?,消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下,使用,?,除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者,?,禁忌证：,?,手术后或损伤创面未经良好止血者,?,近期有严重的活动性出血,?,蛇毒所致,DIC,?,严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者,出血,血栓形成,小剂量肝素,（,5-10U/kg.h,）,高凝,评估,?,无出血风险,?,有出血风险,?,高出血风险,策略,监测,全身抗凝：,肝素,/,低分子肝素,局部抗凝,肝素,/,鱼精蛋白,枸橼酸,/,钙剂,无抗凝,?,普通肝素,CVVH:,负荷剂量,1000,3000IU,静注，维持剂量,5,15IU/kg.h,血液灌流
19、：,负荷剂量,3000,6000IU,静注，维持剂量,10,20IU/kg.h,每,4,6h,监测,APTT,，据此调整普通肝素用量,一般将,APTT,维持在正常值的,2,倍左右,?,低分子肝素,首次,5,25IU/kg,，持续静脉维持量,5,10IU/kg.h,，有条件,检测抗,X a,活性，需维持在,0.25-0.35IU/ml,?,普通肝素法,在滤器前持续输注普通肝素，并在滤器后以,1 mg,鱼,精蛋白比,100,130 U,普通肝素的比例持续输注鱼精蛋,白中和肝素，并根据,ACT,监测调整用量,?,柠檬酸盐法,一般采用柠檬酸三钠溶液，以,40,60 mmol/h,滤器前,输入，同时在滤
20、器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液，,根据滤器后血液的离子钙浓度监测决定钙溶液用量，,将滤器后离子钙浓度保持在,0.3,0.4mmol/L,，血清离,子钙维持于,0.9,1.2mmol/L,体外抗凝，出血风险更少,生物相容性好,无肝素相关性白细胞、血小板降低,顽固性低氧血症和,肝损害不易应用,采用下述措施减少管路内凝血,?,预冲液加入,5000,20000,单位的肝素,?,治疗过程中，以生理盐水冲管路，每,1h,一次，每次,100ml,，但应注意无菌操作，防止外源性感染,?,减少血泵停止时间和次数,?,尽可能避免管路中进入空气,?,保证充足的血流量，尽量避免抽吸现象的发生,?,提高血流速度（,20
21、0,300ml/min,）,?,尽可能选用生物相容性好的滤膜,术前：若非急诊手术，多数患者一般术前,5 d,停用华法林,?,血栓栓塞风险较低,-,可不采用肝素桥接，停药后术前,INR,可恢复,到接近正常范围,(INR1.5),?,中度血栓栓塞风险,-,术前应用低剂量普通肝素,5000 U,或预防剂量,的低分子肝素皮下注射,?,具有高度血栓栓塞风险,-,当,INR,下降时,(,术前,2 d),，开始全剂量普,通肝素或低分子肝素治疗。术前持续静脉内应用普通肝素，至术,前,6 h,停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前,24 h,停用,?,若,INR1.5,但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量,(1,2 mg),维生素,K,，使,INR,尽快恢复正常,术后：根据手术出血的情况，在术后,12,24 h,重新开始肝素抗凝治,疗，出血风险高的手术，可延迟到术后,48-72 h,再重新开始抗凝治,疗，并重新开始华法林治疗,华法林抗凝治疗的中国专家共识，中华内科杂志,2013,?,是否抗凝，权衡利弊：出血,/,血栓,?,密切监测,?,在危重病救治过程中，强调预防,
