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1、新农合业务审计方法新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是我国现阶段基本的医疗保障体系中的一部分。其目的是减轻农民经济负担, 提高农民健康水平, 对促进农村经济发展和社会稳定具有重要意义, 是促进社会主义新农村建设和构建和谐社会的理想途径之一。但是新型农村合作医疗制度作为一个新生事物，还存在许多不合理，不够完善的地方，它还只是一种低水平的、基本的医疗保障，农民受益程度还很低。对新型农村合作医疗制度中存在问题的分析，有助于完善和健全新型农村合作医疗制度，让农民更好的受益于国家的这项惠民政策。1、 新农合综合业务
2、审计方法（1） 新农合政策执行情况综合分析将政策执行情况分解为7个方面：1、是否成立了新型农村合作医疗管理委员会。新型农村合作医疗管理办公室人员是否落实了编制，人员是否具备专业医疗知识。新农合经办机构体系建设是否健全，设置是否合理。2、经费是否财政全额拨款，有无挤占或变相挤占基金的现象。3、是否定期公布新型农村合作医疗基金收支和费用报销情况。4、是否制定了新型农村合作医疗制度实施方案、管理办法等制度和办法。起付线及封顶线、报销比例、药品及医疗目录范围等是否科学、合理、利民，是否有利参合患者的治疗。5、定点医疗机构数量和情况。6、新型农村合作医疗信息化管理情况。7、新农合报账补偿方案是否科学合理
3、，工作程序是否简捷便民。审计方法：对照检查各地方新农合制度与国家政策是否一致，有无不符合国家政策法规问题，通过审阅地方出台的新农合制度、文件，关注政策的落实，保证资金安全完整，保证此项惠民政策落到实处。（2） 定点医疗机构审计1、有无乱收费、乱检查、乱用药情况。定点医院药价虚高，剥夺了参合农民的利益，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消。2、药品加价率和零售价格是否做到不高于物价部门规定的标准。3、是否为住院患者建立住院病历，就诊记录清晰、准确、完整。4、是否按要求使用合作医疗专用处方笺、专用收据和结算单并规范管理。5、在为患者提供超出黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物
4、目录的药物时是否与参合人员或家属签定书面协议。重点审计定点医疗机构以各种理由、借口大量使用目录外药品，加重农民负担问题。6、转院患者是否符合条件，手续是否健全。7、各村卫生所（室）是否建立家庭账户台账，并及时填报。8、是否定期公示参合农民住院医药费补偿情况。审计方法：重点检查就医患者的医疗支出原始凭证是否合规、要素是否齐全；经办机构是否认真履行了审查义务，是否严格按照规定药品目录报销费用，是否存在报人情帐、关系帐等现象，促使依法合规使用医疗资金。9、挂床审计按照关于下发*市2008年五城区新型农村合作医疗管理办法（试行）的通知新农合各定点医疗机构要保证服务质量，控制医疗费用，不允许挂床治疗。对
5、于挂床治疗，最有可能在同一时间有两个以上患者占用同一个房间的同一个床位，如果存在此种情况，我们就认为挂床，按此思路取得住院结算的首页数据表进行查询分析，是否存在挂床问题。1）、运用查询语句delete from 源_卫生院住首页 where 姓名 is null对姓名为空的记录进行删除2）、利用查询语句对住院登记表进行整理排序、加序号，生成临时表：语句1：select * into 住院临时表 from 源_卫生院住首页 order by 病房,住院日期语句2：alter table 住院临时表add 序号 int identity3）、按照在同一时间有两个以上患者在同一个房间同一个床位进行查
6、询。运用查询语句select a.* into 住院临时表_1 from 住院临时表 a left join 住院临时表 b on a.病房= b.病房 where b.住院日期0查询在同一时间有两个以上患者在同一个房间同一个床位，生成的挂床患者信息。4）、从查询出的挂床记录中汇总违规金额运用查询语句select sum(住院金额) as 违规总金额 from 住院临时表_1计算挂床记录中汇总违规金额。（3） 农民受益情况分析通过统计指标的分析，结合审计其他业务数据评价参合农民就医的实际状况。了解参合农民对门诊、住院费用报销比例，大额医疗费用起付线、封顶线标准的意见；调查农民受益金额、人次，已
7、补偿个人最高数额等，通过对受益人次、偿付水平进行统计分析，重点关注是否存在费用报销比例和标准偏低、补偿范围和起付线、封顶线、用药目录设定不合理，报销程序繁琐，资金结余过多等影响农民受益问题。1、受益面：主要指农民获得补偿的人数，其中：住院补偿人次、住院分娩补偿人次、门诊补偿人次作为指标。2、受益度:主要指农民获得补偿的数额:包括住院实际补偿比、平均住院补偿费用、门诊受益人次、门诊受益率、住院受益人次、住院受益率。（四）覆盖面情况分析主要两方面，一是统筹区域内的乡镇、村是否都实行新农合制度，二是统筹区域内应参合和实际参合的人数对比分析，指标为参合率。二、新农合财务审计方法主要是对财政部门、新农合
8、管理机构的审计依据财政部新型农村合作医疗风险基金会计制度、黑龙江省新型农村合作医疗风险基金财务管理实施办法、黑龙江省新型农村合作医疗风险基金管理办法（试行）等。1、财务核算和管理不规范审计方法（1）新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法执行情况。（2）、是否设立合作医疗基金专用账户，实现基金收支分离、管用分离和封闭运行。基金财务管理的基本规范是专户存贮、收支两条线、专款专用，不得挤占、挪用，不得平衡财政预算、不得用于经办机构人员和工作经费。2、基金运用情况审计方法（1）基金支出的原则是以收定支、收支平衡。基金支出有其限制规定，经办机构的人员经费、银行手续费等工作经费不得在基金中列支，
9、而应列入同级财政预算安排解决。（2）基金支出是否按照新农合制度规定的项目和标准执行，有无擅自增加支出项目和随意提高补偿标准的问题。（3）有无侵占、挪用农村合作医疗基金问题。（4）农村医疗救助资金管理使用情况。调查对本地农村户口、享受最低生活保障的贫困家庭和残疾人，是否由政府资助其参加新型农村合作医疗，对没有参加新型农村合作医疗的农村贫困家庭是否实施了医疗救助。3、基金结余及风险金提取情况。（1）基金管理是否坚持了“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。基金结余是否不超过当年筹资总额的15%（含风险基金结余），累计结余是否不超过当年筹资总额的25%（含风险基金结余）。基金结余是否按规定管理，有无
10、出借、挪用和违规投资等问题。（2）提取风险金的方式、比例、数量和管理方式，以及具体使用情况。4、基金变动绩效分析围绕资金收支管理使用情况和新农合政策落实情况两个方面，选择三个层面评价指标：一是从人均筹资水平、人均年支出增幅分析政策引导及调整的影响；二是从住院补偿、实际报销比例、特殊病支付比例等指标分析农民个人医疗负担影响；三是从问卷、座谈结果统计农民对新农合政策的认知度、医疗服务满意度、大病医疗现状满意度、基本医疗满意度等指标。运用统计数据分析各项指标，与各县、市进行对比。主要是：新农合基金补偿支出，基金使用率占当年应筹资金总额的比例。其中，住院补偿支出占基金支出总额的比例，门诊补偿支出（含门
11、诊统筹和家庭账户）占基金支出总额的比例，体检及其他补偿占基金支出总额的比例。基金使用率（实际支出额/应筹资额）高于或低于全市平均水平，基金使用率低的区县是否出台二次补偿措施。住院与门诊补偿基金使用方面，住院补偿占总支出比例，门诊补偿占总支出比例，分析基金分配和使用是否合理。审计方式、方法：主要采取“五深入”的方式。1.深入县财政了解资金总体规模和资金流向；2.深入县新型农村合作医疗办公室了解资金分配情况；3.深入乡镇新合办检查各项费用报销手续及比例情况；4.深入合作医疗指定医院，审查医疗收费和药品价格情况及具体运转情况；5.深入农户家中了解农民报销药费情况。5、资产负债表结构及趋势分析审计方法
12、从报表层面比较资产负债表，发现异常数据，寻找可能存在的错报、瞒报问题。主要是审查资产负债表填列的内容是否完整，表内数字计算是否正确平衡，有关项目填列是否准确等。1、数据准确性。审查资产负债表内项目的填列是否准确。对根据各有关总账账户的期末余额直接填列的项目，应与各有关总账账户的期末余额相核对；对需要根据明细账户期末余额或其合计数填列的项目，应与各有关明细账户期末余额及其合计数进行核对；资产负债表“年初数”栏内各项数字，应与上年末资产负债表内“期末数”栏内所列数字相核对。2、资金使用合理性的审计资产负债率的计算分析。注意资产负债率是否超过100%，如果资产负债率大于100%，表明被审计单位达到警戒线。
