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1、儿童中枢神经系统感染,四川大学华西第二医院PICU,1,化脓性脑膜炎,2,问 题,3,概 述,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死率(5%-15%)及神经系统后遗症可能性。,4,流行病学(1),病原菌感染 20世纪90年代,80以上由肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌引起,不到20%由其他化脓细菌引起,5,流行病学(2),6,流行病学变迁,7,流行病学变迁,8,病原菌与季节等有关,肺炎链球菌及脑膜炎双 球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春,流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬,流行病学
2、(3),9,经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜,血 行,中耳和乳突炎、皮肤窦道、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致,直接蔓延,入侵途径,10,脑膜炎症病理：弥漫性脑水肿 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物 闭塞性小血管炎 并发症及后遗症病理学：硬膜下积液（积脓）；脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）,病 理,11,脑和脊髓的侧面模式图,12,13,临床表现,前驱症状典型表现 感染中毒症状 神经系统表现新生儿及小婴儿脑膜炎,上呼吸道或胃肠道感染症状,高热、头痛、精神萎靡；小 婴儿表现易激惹、烦躁不安 双目凝视等,1
3、4,典型表现,脑膜刺激征,颅内压增高征,惊 厥,颅神经受压肢体瘫痪,神经系统表现,临床表现,15,临床表现不典型 体温：改变升高 降低或不升 反应：面色差，拒奶，呕吐，哭吵不典型惊厥：双目凝视，前囟饱满紧张颅压增高征及脑膜刺激征不明显,小婴儿(3月)脑膜炎,临床表现,16,临床表现,17,临床表现,18,硬脑膜下积液 发生率约1545%，其中85%90%可无症状；1岁以内较多见 临床表现 1.治疗过程中体温不退，或热退数日后复升 2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增 大、呕吐、惊厥、意识障碍等,并发症,19,脑室管膜炎 脑积水 脑性低钠血症 其他：各种神经功能障碍,如颅神经受累;脑实
4、质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等,并发症,20,血常规：白细胞数增高、分类中性增高。脑脊液（证实）：压力、外观混浊、WBC明显升高，中性为主。糖和氯化物含量下降；蛋白明显升高。脑脊液常规涂片：治疗方向 培养可进一步明确病因 指导临床用药,实验室检查,21,腰椎穿刺,22,相对禁忌症1.血流动力学不稳定或急性呼吸衰竭2.凝血功能障碍，DIC，使用抗凝血药物，血小板减少3.局部感染病灶,腰椎穿刺,23,实验室检查,24,抗生素治疗：敏感、可通过BBB、毒性低的抗生素，联合，早期、足量、足疗程给药。激素治疗：肾上腺皮质激素并发症治疗对症和支持治疗：发热 颅内高压 惊厥 体液紊乱 热能不足,治 疗,
5、如何确定最佳抗菌药物治疗及疗程,治疗时机、方法和注意事项,25,治疗：抗生素的选择,脑脊液常规涂片：治疗方向,培养可进一步明确病因指导临床用药,1,2,3,26,27,治疗：地塞米松的使用,28,硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿刺放液脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生素脑室注入脑积水：正中孔粘连松解，导水管扩张及脑脊液分流手术脑血管意外,并发症,29,监测与护理,生命体征,神经系统,生活安全,心理、健康,监测护理,30,随 访,31,病毒性脑炎,32,问 题,33,病毒性脑炎(viral encephalitis，VE)是由多种病毒引起脑和脑膜病变的总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生
6、的脑实质急性炎症。,概 述,34,(除乙脑、森林脑炎外)，多无季节性、地域性，具有“散发性”和病原多元性的特点：肠道病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒疱疹病毒腮腺炎病毒虫媒病毒：如乙脑病毒,流行病学,35,呼吸道、肠道淋巴细胞内繁殖,血 行,病毒直接侵犯神经系统,直接蔓延,发病机制,大脑,侵犯脏器繁殖通过血脑屏障,充血水肿,免疫损伤,36,约半数病例有前驱症状 急性或亚急性起病 脑实质损害症状意识障碍,精神、行为异常,运动障碍,惊厥发作等 体征锥体束征；锥体外系损害；颅神经障碍；失语；共济失调等,临床表现与病变的部位和程度有关,37,临床表现,38,临床表现与年龄有关,年长儿常以精神行为异常、意识障碍
7、起病婴幼儿多以发热，惊厥起病,39,临床表现与病原有关,病毒性脑炎的病原有多种,不同病原有其各自不同的临床特点在国内,病毒性脑炎的第1 位病原是肠道病毒,单纯疱疹病毒紧随其后(在重症脑炎中占首位);肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原,如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒,40,肠道病毒性脑炎,多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克；血象白细胞计数,高达50109/L者,脑脊液中白细胞数可增至2000106/L；目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用RT-PCR 从脑脊液中扩增肠道病毒的核酸
8、(基因片段),敏感性和特异性分别为86%100%和92%100%,41,急性单纯疱疹病毒脑炎,约占病毒性脑炎的2%19%和散发性坏死脑炎的20%75%临床表现为急性起病,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作,大多伴有意识障碍,重者迅速进入深昏迷疾病早期反复的抽搐发作以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹病毒 很难从脑脊液中分离到疱疹病毒,目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用PCR从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段,42,流行性乙型脑炎,发生于夏秋季节,具有严格的季节性儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率周围血象白细胞计数多在
9、1020 109/L，脑脊液白细胞数可以高达(1001000)106/L脑脊液特异性IgM抗体(多在病程的36d阳性)有助早期诊断,43,病毒性脑炎的诊断标准,诊断标准(1)急性或亚急性起病,多有发热;(2)有脑实质损害的症状及体征;(3)脑脊液检查：2/3以上患儿可呈非化脓性改变,(4)病毒病因学检查:是国内诊断的弱项,方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定(5)脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电压波。(6)除外其它诊断,不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑炎,因脑电图阳性特异性低、不能做病因学诊断,44,腰椎穿刺,45,相对禁忌症1.血流动力学不稳定或
10、急性呼吸衰竭2.凝血功能障碍，DIC，使用抗凝血药物，血小板减少3.局部感染病灶,腰椎穿刺,46,病毒性脑炎的治疗,急性期治疗：消除病因,阻止病毒在体内的复制和扩散 尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害 对症治疗,维持生命功能正常恢复期治疗：主要是恢复受损伤的脑组织功能,抗病毒治疗,激素、丙球的应用,47,病毒性脑炎的治疗,48,(1)抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物（病因治疗）(2)合理应用激素、丙种球蛋白等(3)有效退热控制体温在正常范围,以降低脑耗氧量和脑代谢(4)及时止惊,防止惊厥性脑损伤(5)降低颅内压,合理使用脱水剂防止脑疝的发生(6)给予足够的热量和营养物质,不能进食者应鼻饲,
11、必要时静脉补液(7)加强护理,防止肺内感染、褥疮、和尿路感染(8)给予营养脑细胞的药物,病毒性脑炎的治疗,49,生命体征,昏迷管理,颅内压增高管理,惊厥控制,重症病脑,重症病毒性脑炎的管理,50,重症病脑炎：颅内压增高的管理,床头抬高30监测生命体征（血压、呼吸节律）、意识、瞳孔维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常 甘露醇：连续应用56 次以后作用逐渐减弱；甘油果糖肾上腺皮质激素,51,重症病脑炎：惊厥的控制,快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作 避免小量、多药、长间隔用药。（1）地西泮：是惊厥现场急救的首选药物（2）咪唑安定：起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。不良反
12、应轻,停药可迅速苏醒,52,重症病脑炎：昏迷的管理,昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后；不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来Glasgow 昏迷评分应用评定有无昏迷及昏迷的程度,在儿科有一定的临床价值,53,54,重症病脑炎：昏迷的管理,床头抬高30监测生命体征（血压、呼吸节律）、意识、瞳孔、肢体运动、并发症等呼吸道管理，保持呼吸道通畅，防止肺内感染；是否呼吸机生命支持是否有尿便潴留，尿道管理，防尿路感染翻身，防褥疮；肢体局部按摩防微血栓形成,55,重症病脑炎：高热的管理,控制高热有物理降温,化学降温,中药治疗低温疗法：已证明其脑保护的多机制作用 一般维持核心体温3436。时间过长,温度过低常有一系列不良反应,56,病毒性脑炎的预后随访,57,谢谢!,58,
