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1、重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,俯卧位通气,:,理论与实践,徐远达,广州医科大学附属第一医院,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,2019/11/26,俯卧位通气的原理机制,02,俯卧位通气的指征与并发症,03,俯卧位通气的实施,04,总结,05,内,容,ARDS,概述,01,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,?,急性、进行性呼吸衰竭，由心源性以外的各种肺内、外致病因素,引起的（严重的感染、创伤烧伤、休克）。,?,其主要病理特征：,?,肺容积明显减少，肺毛细血管通透性明显增加,?,
2、肺水肿和肺泡塌陷，,FRC,和有效参与气体交换的肺泡数量减少,?,通气,/,血流比例失调：早期肺内分流率（,Qs/Qt,）达,10%20%,，后,期高达,30%,以上,?,肺水肿和肺不张在肺内呈,“不均一”分布,：非重力依赖区肺泡通,气功能基本正常，重力依赖区通气功能极差,ARDS,概述,01,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,2019/11/26,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,总结,?,增加功能残气量,?,肺应力与应变分布更加均匀,?,改善重力依赖区的通气血流灌注,?,减少纵膈和心脏对肺的压迫,
3、?,有利于分泌物的引流,俯卧位通气的原理机制,02,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,俯卧位增加功能残气量,?,FRC,的增加来自重力依赖区“萎陷肺泡”的重新复张；,?,FRC,的增加不能区分复张肺泡或过度膨胀肺泡，最好结合其他指标共,同判断；,?,随着,PEEP,的增加，,FRC,逐渐增加，反映可通气肺组织容积逐渐增加,（如,病变的局部,）；,?,俯卧位,FRC,的增加不是“目标”，关键是正压通气下肺组织的同步扩,张。,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,肺应力与应变分布更加均匀,?,胸腔内负压梯度减小（仰卧位时胸内压自上而下负值逐渐减小）,?,理论上俯
4、卧位的胸壁顺应性较仰卧位下降；,?,主要增加了弹性阻力，所以不能马上减少,PEEP,；,?,等待平衡点的出现：如肺组织的同步扩张、,V/Q,改善、,OI,上升,?,临床上观察到俯卧位后氧合情况,依然改善,，特别是没有基础肺疾病、,ARDSexp,、发病后仍保持良好胸廓顺应性的患者。,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,改善重力依赖区的通气血流灌注,?,仰卧位由于重力作用，胸内压自上而下负值逐渐减小，靠前胸壁肺组织胸内,负压较大且背面肺组织受脏器压迫，故前胸壁肺泡充气程度比背面的好；,?,俯卧位则减少从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的跨肺压；,?,改变肺重力依赖区和非重力
5、依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀，,通气血流灌注比值,(V/Q),更加匹配,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,减少纵膈和心脏对肺的压迫,?,仰卧位通气时平均,16-24%,的肺组织受到心脏和纵膈的压迫；,?,病理状态下（心脏增大、增重、心脏病基础）情况更加明显；,?,俯卧位通气时平均,1-4%,的肺组织受到心脏和纵膈的压迫。,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,急性肺损伤,/,急性呼吸窘迫综合症诊断治,疗指南（,2006,年）,?,推荐意见：常规机械通气治疗无效的重度,ARDS,患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位,通气,(Delphi,推荐级别：
6、,D,级,),重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,适应症,适应症,?,ARDS exp,以肺间质和肺泡的水肿、压迫性的肺不张为主要病变特征。压迫性,肺不张对肺复张治疗方法的反应更好，所以俯卧位通气对改善,ARDS exp,的氧,合更有效；,?,国内邱海波教授的研究：对,ARDS exp,平均,0.5,小时患者“氧合功能”明显改善，,最早,10min,开始有变化。,俯卧位通气的指征与并发症,03,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,适应症,?,俯卧位通气建议用于,早期严重的,ARDS,增加,PEEP,、肺复张手法等不能改善,Cst,，,氧合情况没反应，,OI1
7、00,；,PEEP 12,FiO20.6,死亡率降低,10%,?,俯卧位属于肺保护通气策略，早期应用减少,VILI,等；,?,俯卧位,+,肺复张,：,TNF-,、,IL-8,、病理评分最低；,?,已纤维化的肺对俯卧位通气的效果差；,Gattinoni L,Prone positioning improves survival in severe ARDS:a pathophysiologic review,and individual patient meta-analysis.MINERVA ANESTESIOLOGICA 2010,许启霞等,俯卧位通气加肺复张对急性呼吸窘迫综合征的作用,中
8、国危重病急救医学,2008,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,适应症,?,多个大样本的,Meta,分析：俯卧位通气与,CMV,比较对,ARDS,的,死亡率,没影响,能对,60-80%,的,ALI/ARDS,患者改善氧合功能；,但对,10,天、,60,天死亡率、转出,ICU,、,MODS,发生率没影响；,对俯卧位通气成功患者“,分层后回归分析,”：,OI88,，,SAPS II,49,，,APACHE II,严重,，,ARDS,进展快,；俯卧位后,PaCO2,下降,，,TV,上升，,Cst,改善等，较仰卧位通气,死亡率下降,。,Carlos M.Extended prone
9、position ventilation in severe acute respiratory distress,syndrome:A pilot feasibility study.Journal of Critical Care 2009,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,禁忌症,?,脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、盆腔骨折、,腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇；,?,严重血流动力学不稳定的患者,(,这类患者不能耐受剧烈的体位改,变,),；,?,心律失常；,?,肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，把肥胖列为相对禁忌证。,重症引领规范，精准只为生命,中华医学
10、会重症医学基层行,并发症,?,面部水肿，转至仰卧位几天后便可消退；,?,老年人易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死；,?,胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；,?,对眼的压迫时间较长，会影响视力；,?,长时间的俯卧位引起肩部和胸锁关节的骨折；,?,有鼻出血的报道；,?,管道脱出：,外周导管,/,胃管,/,动脉导管,/,中心静脉导管,/,气管插管,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,?,患者评估；,?,充分镇静与适当约束；,?,实施方法：,由,3,4,名,护士、呼吸治疗师、医生等,组成的团队实施体位治疗；,先将患者平移至床一侧，向病床对侧翻转，使患者侧卧，而后将,臀部、肩部后移转至俯卧位。头偏向一侧；,腹部悬空；,两侧手臂向上伸直放于头两侧，整个过程必须保证气管导管、呼,吸管道、静脉导管等通畅。,?,气道管理：,趁机加强吸痰！,?,皮肤护理,俯卧位通气的实施,04,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,3,人实施俯卧位通气,重症引领规范，精准只为生命,中华医学会重症医学基层行,总结,?,可用于,ALI,ARDS,的辅助治疗，重度,ARDS,患者可首选；,?,俯卧位通气与,ECMO,、,HFOV,、,NO,吸入等相比，具有简便易行、并,发症少等优点；,?,人力资源的投入？,?,尚缺乏大规模的双盲对照临床研究。,总结,05,
