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1、危险化学品重大危险源备案申请表 （样式）法人单位名称请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如*公司填报单位名称请按工商营业执照上的标准“名称”填写，如*公司填报单位地址请按工商营业执照上的标准“地址”填写邮政编码3611*重大危险源名称请按构成重大危险源的场所“名称”填写，如*公司*仓库重大危险源所在地址（与填报单位地址不同时填写）填报单位负责人姓名*电 话可填单位负责人办公电话或手机填报人姓名*电 话可填填报人办公电话或手机电子邮箱填单位的或填报人的邮箱，均可传 真填单位常用的传真号单位从业人员数量用阿拉伯数字填写人 占地面积用阿拉伯数字填写m2备案申请类型现有企业初次备案 新、改、扩项目备
2、案 更新备案请根据实际情况打“”危险化学品单位类型生产 储存 使用 经营请根据实际情况打“”所在行业请根据填表说明4的要求填写重大危险源级别请按安全评估或安全评价报告中所确定的等级填写，如“一级或二级或三级或四级”企业类型请根据填表说明5的要求填写备案材料清单：请全部打“” 重大危险源辨识、分级记录 重大危险源基本特征表 化学品安全技术说明书 区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设 重大危险源安全管理规章制度及安全操作 备表规程清单 安全监测监控系统、措施说明和检测检验结果 事故应急预案、评审意见、演练计划和评 安全评价或评估报告估报告 重大危险源场所安全警示标志的设置情况 重大危险源关键
3、装置、重点部位责任人、 其他文件、资料 责任机构名称根据福建省危险化学品重大危险源监督管理暂行规定和厦门市生产经营单位危险化学品重大危险源备案管理办法的有关规定，现将我单位的请按构成重大危险源的场所“名称”填写，如*公司*仓库重大危险源备案材料报上，请予备案。 （申请单位盖章） 年 月 日填表说明：1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请
4、。当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门进行申报，不应重复申报。重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的
5、备案。“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。4.所在行业根据国民经济行业分类（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。 5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字201186号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。
