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1、,第三章局部血液循环障碍,病理教研室 方茅,局部血液循环障碍主要教学内容,充血和淤血,出血,血栓形成,栓塞,水肿,梗死,全身性：心力衰竭、休克、全身各器官的缺氧或淤血局部性:1.血管内成分溢出血管外：出血、水肿、积液2.局部组织血液含量异常：瘀血、充血、缺血 3.血管内容物异常：血栓形成、栓塞、梗死,血液循环障碍分类,概述：体液的组成：细胞内液和细胞外液。细胞外液包括了细胞间液和血浆。2 本章内容量 少 缺血；多 充血、淤血；质 血栓形成 栓塞 梗死壁 水肿；出血,肺栓塞,重点讲授内容：瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的病理变化及其对机体的影响。,第一节 充血和瘀血,动脉性：充血（hyperemia
2、)静脉性：瘀血（congestion),一 动脉性充血,生理性充血：神经体液因素细A扩张，如胃肠道进食后充血。炎性充血：组织胺等血管活性物质细A扩张。减压后充血：局部组织长期受压，血管张力突然解除，动脉反射扩张。,病变：大体：轻度肿胀，发红、发热。光镜：细动脉、毛细血管扩张。结局：多数正常 少数可导致血管破裂,甲沟炎-炎性充血,二 静脉性充血,概念：器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于毛细血管和小静脉内而发生的充血，称静脉性充血，简称瘀血。,（一）原因,1.静脉受压：妊娠子宫，肿瘤，肝硬化2.静脉腔阻塞：血栓形成，肿瘤栓子3.心力衰竭：左心衰肺瘀血；右心衰肝、脾、大循环瘀血,（二）病变和后果
3、,病变：大体：淤血的器官肿胀、紫绀(紫红色)。局部温度降低。光镜：小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞；间质水肿、体腔积液；可伴漏出性出血（含铁血黄素细胞）；实质细胞变性、萎缩；间质纤维组织增生。,后果 取决于淤血的范围、淤血的程度、淤血发生的速度以及侧支循环建立的情况。长期的淤血，可导致局部组织发生水肿，严重时甚至发生漏出性出血。实质细胞变性，萎缩，间质纤维组织增生。,(三)重要器官的瘀血,1.肺瘀血2.肝瘀血,1.肺淤血,病因：风湿性心脏病二尖瓣狭窄左心衰竭肺静脉回流障碍大体：肺体积肿胀饱满，暗红色，挤压切面流出红色泡沫状液体。光镜：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔内有水肿液、心衰细胞。肺褐色硬
4、化,肺瘀血,心衰细胞,概念：有些巨噬细胞吞噬了红细胞并将其分解，胞浆内形成含铁血黄素，此时这种细胞称为心力衰竭细胞。,心衰细胞,临床：呼吸困难，紫绀，咯血，泡沫痰，水泡音；后果：长期淤血纤维化，变硬，含铁血黄素沉积肺褐色硬变。,肺褐色硬化,2.肝瘀血,病因：右心衰竭 右心腔压力 阻遏肝静脉回流大体：槟榔肝光镜：肝小叶中央静脉及肝血窦扩张充血；小叶中央区部分肝细胞萎缩消失；周边区肝细胞脂肪变。,槟榔肝：长期慢性肝淤血时，肝细胞萎缩和脂肪变，以致肝切面呈现槟榔状花纹，称为槟榔肝,肝瘀血,慢性肝淤血镜下,肝内血液循环,门静脉-小叶间静脉-终末门微静脉-肝血窦-中央静脉-小叶下静脉-肝静脉-下腔静脉-
5、右心房,临床：肝肿大、压痛、肝功能后果：长期慢性肝淤血淤血性肝硬化,肝淤血时侧支循环的建立及对机体的影响肝硬变时门静脉系统的侧支循环经胃冠状静脉食管下静脉奇静脉上腔静脉，食管下段静脉曲张。图 经重新开放的脐静脉脐周腹壁静脉腹上静脉乳内静脉上腔静脉，患者脐周腹壁静脉高度扩张、弯曲，形成所谓“海蛇头”图经肠系膜下静脉痔静脉丛髂内静脉下腔静脉，痔静脉丛高度扩张，形成痔疮。,食管静脉曲张,腹壁静脉曲张,第二节 出血（hemorrhage)一、概念 血液自心、血管管腔外出到体外、体腔或组织间隙。内出血：体腔积血 血肿 皮肤出血 镜下出血灶,外出血：咯血 呕血 血便 血尿机理上分：破裂性出血:心脏外伤、主
6、动脉瘤、结核等漏出性出血：毛细血管通透性增加（血管壁损害、血小板减少及功能障碍和凝血因子缺乏）,甲下血肿,皮下淤斑,后果：取决于部位、出血量和出血速度 急性出血：脑出血、视网膜出血、心脏破裂 慢性出血：贫血,第三节 血栓形成（thrombosis)一、概念 活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集，形成固体质块的过程，称为血栓形成这个过程中形成的固体质块称为血栓。,生理状态：凝血 抗凝（纤溶）动态平衡病理状态：促凝因素作用，打破平衡，触发凝血形成血栓,一 血栓形成条件和机制,（一）心血管内皮细胞的损伤（二）血流状态的改变（三）血液凝固性增高,（一）心血管内膜损伤,内皮细
7、胞损伤，内皮下细胞外基质裸露，血小板与细胞外基质接触而被激活和粘附，同时裸露的胶原纤维激活因子以及损伤的内皮细胞释出组织因子，启动内、外源性凝血系统，引起血液凝固。,动脉粥样硬化并血栓形成,（二）血流状态的改变,心衰、术后、久卧、血流缓慢，轴流消失 血小板易接触血管壁；动脉瘤、瓣膜病旋涡血小板入边流、粘附、聚集。,静脉比动脉发生血栓多4倍,1 静脉有瓣，使血液缓慢，而且呈漩涡。2 静脉不似动脉那样随心脏搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞。3 静脉壁较薄，容易受压4 血流通过毛细血管到静脉后，血液的粘性有所增加。,1 遗传性高凝状态：第四因子突变2 获得性高凝状态妊娠，术后，产后促凝固因
8、子。DIC（弥散性血管内凝血）：发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血和纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血凝血因子大量消耗并激发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合症。,（三）血液凝固性增高,三、血栓形成的过程及血栓的形态 1.血栓形成过程 血管内膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋涡 血小板继续粘集形成多数小梁，小梁周有白细胞粘附 小梁间形成纤维素网，网眼充满红细胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固,血栓类型（1）白色血栓:发生：血流较速部位如心腔和动脉内或血栓形成时血流较速 的时期（如静脉混合性血栓的起始部）。镜下：血小板梁+白细胞边层 大体：灰白，表面粗糙有波纹，质硬，与血
9、 管壁紧连，不易脱落。,白色血栓,（2）红色血栓发生：血流极度缓慢或停止后，延续血栓尾 部镜下：纤维素网+血细胞大体：暗红色，新鲜时湿润，有弹性，陈旧 时干燥，易碎，易脱落。,（3）混合性血栓（层状血栓）发生：延续血栓的体部镜下：白、红血栓交替大体：红色与白色条纹相间 在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓，动脉瘤时可形成层状血栓，两者实质上都是混合血栓。,混合血栓,（4）透明血栓 发生：DIC，微循环小血管内（微血栓）构成：嗜酸性同质性的纤维蛋白构成。镜下：纤维素,透明血栓,四、血栓的结局软化、溶解、吸收 纤溶系统+白细胞的溶蛋白酶机化 长入内皮细胞及纤维母细胞 再通钙化 不完
10、全机化+钙盐沉着 静脉石,再通：周围新生的血管内皮细胞张入并覆盖于血栓于血管壁间的裂隙表面，形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分重建血流。,血栓机化再通,五、血栓对机体的影响有利：堵塞破裂口，阻止出血有害：（1）阻塞血管（2）栓塞：败血性梗死和脓肿（3）心瓣膜变形：反复形成的血栓发生机化，瓣膜粘连；增厚、卷缩，缩短。（4）广泛性出血：DIC弥散性血管内凝血，消耗了太多的凝血因子,第四节 栓塞(embolism),概念：在循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子，最常见者为血栓栓塞。,一 栓子的运行途径,体静脉右心栓子肺A及分
11、支。（肺栓塞）左心栓子大循环小动脉及其分支。（脑、肾）肠系膜静脉肝内门静脉。房缺、室缺：静脉、右心左心、大循环动脉(交叉性栓塞)逆行性栓塞：下腔静脉 下腔静脉小分支(肝肾髂静脉),二 栓塞的类型和对机体的影响,（一）血栓栓塞，占99（二）气体栓塞（三）羊水栓塞（四）脂肪栓塞（五）其他栓塞：瘤细胞栓塞、寄生虫、细菌栓塞,（一）血栓栓塞（thromboembolism),1 肺动脉栓塞2 体循环动脉栓塞,1 肺动脉栓塞,来源：95%栓子主要来源于下肢深静脉.结果：出血性梗死(中小栓子)猝死(骑跨性栓塞/广泛小分支栓塞),肺动脉内血栓,肺动脉内血栓,2 体循环动脉栓塞,来源：1.多来自左心（赘生物、
12、附壁血栓）2.少数来自动脉（附壁血栓）3.交叉性栓塞（血栓来自腔静脉）结果：梗死(下肢、脑、肠、肾、脾)上肢和肝脏较少梗死,右心（房/室缺）,左心（亚细、二尖瓣狭窄、心梗）,下肢、脑、脾、肾梗死,大循环动脉的栓塞,腔静脉,（二）气体栓塞（gas embolism),1 空气栓塞：分娩、头颈手术、胸肺创伤、静脉破裂空气入血多发性栓塞/猝死。2 减压病：沉箱作业、潜水氮气游离气泡局部缺血梗死（关节、肌肉疼痛）。,（三）羊水栓塞(amniotic fluid embolism),来源：早破水羊水(角化上皮、胎毛、胎粪、粘液)入血栓塞。结果：羊水栓塞肺多发性栓塞、DIC死亡。,角化上皮,（四）脂肪栓塞
13、(fat embolism),长骨骨折、脂肪组织挫伤、脂肪肝受挤压脂滴入血管肺A栓塞、体循环栓塞（脑水肿，出血）糖尿病、慢性胰腺炎应激状态血脂入血后果：大量（9-20g）短期入肺，窒息/右心衰。,肺血管内的脂肪（苏丹染色红色）,（五）其它栓塞,肿瘤细胞栓塞；寄生虫栓塞；细菌栓塞。,第五节 梗死(infarction),概念：器官或局部组织由于血管阻塞（A/V）、血流停止导致缺氧而发生的坏死称为梗死。,一 梗死的病因和形成的条件,（一）病因（二）梗死形成的条件,（一）病因,血栓形成：最常见，冠心病(脑、心肌梗死)，血栓闭塞性脉管炎动脉栓塞：肾、脾、脑多见动脉痉挛：冠心病血管受压闭塞：肿瘤、肠套叠
14、、肠扭转、脐带打结等。,脐带打结,（二）梗死形成的条件,1 供血血管的类型：双重血供、侧枝循环2 组织对缺血缺氧的耐受性：大脑3-4分钟；心肌20-30分钟。,二 梗死的病变和类型,梗死灶的形态，与受阻动脉的供血范围一致。梗死的质地与部位有关：凝固性坏死、坏疽、液化性坏死。梗死灶的颜色，根据含血量的多少，梗死可分为贫血性梗死和出血性梗死。,（一）贫血性梗死(anemic infarct),条件：发生于组织致密、侧枝循环不丰富的实质器官，如脾、肾、心、脑。病变大体：灰白、硬、干燥、边界清，浆膜纤维性渗出物披覆。光镜：呈凝固性坏死，坏死区边缘有充血、出血带均质性结构。脑液化性坏死。,脾贫血性梗死,
15、梗死区,脾贫血性梗死,影响及结局,影响：A 肾梗死腰痛、血尿；B 心肌梗死心衰结局：肉芽组织取代机化、包裹、钙化；脑囊腔,（二）出血性梗死(hemorrhagic infarct),条件：A 双重血液供应或血管吻合支丰富B 组织结构疏松C 高度淤血(常为先决条件),1 肺,原因：左心衰，肺淤血时，肺动脉分支栓塞大体：暗红，（肺）锥形病灶，肺膜表面有纤维素性渗出。后期肉芽组织机化，变灰白。镜下：组织坏死弥漫性出血,肺出血性梗死,2 肠,病因：肠套叠、肠扭转、嵌顿性疝大体：暗红，(肠）节段性镜下：组织坏死弥漫性出血,肠出血性梗死的梗死区,（三）败血性梗死(septic infarct),含有细菌的栓子阻塞血管引起梗死灶内可见有细菌团及大量炎细胞浸润,梗死对机体的影响和结局,梗死对机体的影响梗死的结局,梗死对机体的影响,1 肾梗死腰痛、血尿2 肺梗死胸膜刺激征、咯血；3 肠梗死肠绞窄(急腹症)肠穿孔、腹膜炎。4 心肌梗死心衰、猝死5 脑梗死相应功能障碍、死亡6 四肢梗死坏疽,梗死的结局,A 坏死组织、血被吸收疤痕。B 导致死亡。,谢谢！,
